8 препаратов от аритмии

Все сердечно-сосудистые заболевания можно назвать «приглашением к смерти», как бы зловеще это не звучало. И не только в нашей стране, но и во всем мире. Почти 60% всей смертей — это сердечно-сосудистые заболевания. Внутри этой группы первое место — это ишемическая болезнь сердца, которая завершается инфарктом, или омертвением сердечной мышцы. Затем инсульт, или инфаркт мозга, и их частый «двигатель» — гипертоническая болезнь. Но внутри причин сердечно-сосудистой смерти весьма высока и роль летальных исходов от нарушений ритма. Такая смерть называется внезапной сердечной смертью, и эта проблема требует внимательного изучения во всём мире.

О внезапной сердечной смерти

Поскольку собственной, подробной отечественной статистики у нас не ведётся, то посмотрим на самую развитую страну мира — Соединённые Штаты Америки. Внезапная сердечная смерть ежегодно уносит там около полумиллиона человек. И даже если приравнять показатели здравоохранения и продолжительность жизни в США и в России к одинаковым, то в нашей стране число таких смертей не может быть меньше 350 тысяч в год. А это население не просто города, но даже, в некоторых случаях, и областного центра.

Лечить внезапную сердечную смерть весьма проблематично, поскольку она часто возникает не в отделении кардиореанимации, а в других местах. Поэтому главный способ исправить ситуацию — это профилактика, как первичная, так и вторичная. И, в первую очередь, необходимо обратить свой взгляд на больных с чрезвычайно высоким риском внезапной сердечной смерти. Это те пациенты, которые перенесли инфаркт, у которых есть такое нарушение ритма, как желудочковая экстрасистолия, причём в виде частых эпизодов, протекающих на фоне сердечной недостаточности.

Это пациенты с кардиомиопатией, как дилатационной, так и гипертрофической. Повышенный риск внезапной смерти имеют и те люди, у которых раньше была остановка кровообращения, то есть, была клиническая смерть, но которых успешно «завели», то есть реанимация была эффективной. У таких пациентов риск внезапной смерти примерно в 20 раз выше, чем у других людей.

Два механизма смерти

Какие аритмии приводят к внезапной сердечной смерти? Конечно, не все, а только такие, которые отключают насосную функцию сердца, и сердечного выброса практически не происходит. Это может быть как тахиаритмия, то есть высокочастотная аритмия, например фибрилляция желудочков, так и приступы желудочковой тахикардии. В таких случаях миокард бессильно «трепыхается» с частотой до 300-400 ударов в минуту. Но эти хаотичные, мелкие, разнонаправленные движения не складываются в одно нормальное, создающее мощный сердечный выброс в аорту, и кровообращение останавливается.

Второй механизм внезапной сердечной смерти — это наоборот, полная блокада сердца, например, тяжёлый синдром слабости синусового узла. То есть, это брадиаритмия, когда сердце сокращается очень и очень редко. В таких случаях оно тоже может остановиться. Но это бывает гораздо реже. Обычно тахиаритмии составляют 85% случаев внезапной сердечной смерти от нарушения ритма.

У таких пациентов с высоким риском, единственный метод профилактики — это имплантация дефибриллятора-кардиовертера. При возникновении тяжёлой желудочковой тахикардии электронный мозг этого устройства распознаёт её и пытается устранить. Вначале проводится стимуляция сердца, без электрического разряда. Если это не помогает, то тогда имплантированное устройство генерирует разряд тока, который «приводит в шок» отдельные кардиомиоциты и нормализует ритм. Если опасная аритмия, требующая дефибриллирующих шоков, не возникает, аппарат может находиться в «ждущем» режиме в течение многих лет. Его заменяют, когда в нём еще достаточно энергии для устранения аритмий, которые могут возникнуть в период ожидания замены.

Ясно, что такие приборыочень и очень полезны у пациентов с нарушениями ритма после инфаркта на фоне хронической сердечной недостаточности, с многочисленными желудочковыми экстрасистолами и другими вариантами нарушения ритма. Но пора обратиться к лекарственным препаратам.

В этом рассказе о лекарствах приходится убрать из заголовка качественное определение «лучшие». Если речь идет о нарушении ритма, то выбор лекарств невелик, и сами лекарства выбирает не пациент, а только врач. Пациент лишен права выбора антиаритмиков: слишком дорогой ценой может обернуться незнание. Обычный человек без медицинского образования, пожалуй, никогда я не слышал о наименованиях этих лекарственных препаратов. И это очень хорошо и здорово, поскольку серьёзные лекарства для купирования нарушений ритма сердца могут при неправильном применении обернуться серьезными осложнениями.

Судите сами: те лекарства, которые продаются в аптеке без рецепта (безрецептурного отпуска) редко могут вызвать серьезные осложнения, например, остановку сердца. А вот препараты для лечения аритмии, (к счастью, не все) могут ее вызвать. Так, если вы покупаете в аптеке на свой собственный выбор лекарство от запора, то при передозировке вы рискуете получить противоположный эффект, и целый день просидеть в небольшом помещении.

Но если Вы самостоятельно попытаетесь купить в любое лекарство от аритмии, которая вам вздумается, то, во-первых, вам его не продадут, а во-вторых, ошибка может быть фатальной. Вас попросят рецепт, а иногда – и уточнить диагноз.

И здесь мы сталкиваемся с определением понятия аритмии, или нарушения сердечного ритма. Как правило, те ощущения, которые может испытывать человек в виде перебоев в работе сердца, ощущение провала в груди, который сопровождается неприятным чувством, похожим на быстро опускание лифта, не имеют отношения к серьезным аритмиям. Чаще всего при этом речь идет об обычных синусовых экстрасистолах, когда просто сердце пропускает один полноценный удар, а затем он появляется гораздо заметнее и сильнее, но немного несвоевременно, и поэтому слишком заметно. Это неприятно, но не смертельно.

Да, каждый здоровый человек переживает периоды одиночных экстрасистол, причём не синусовых, которые ощущаются как «провалы» и «перебои», но желудочковых или наджелудочковых. Их может быть до 20 экстрасистол в день. Что касается предсердных экстрасистол, то их человек не ощущает вообще, даже если их будет 50 или 100 ежедневно. Но, несмотря на это, такие виды аритмий абсолютно безопасны, никакой угрозы жизни для человека нет, и кардиологи говорят, что у них «благоприятный прогноз».

Настоящие нарушения сердечного ритма могут вообще не ощущаться, или проявляться другими симптомами. Например, это изменение артериального давления, одышка, страх смерти, и другие серьезные признаки.

Поэтому этот материал написан исключительно в ознакомительных целях, чтобы люди без медицинского образования имели понятия о группе антиаритмических препаратов, и не путали их с теми лекарствами, которыми принимаются на скорую руку. Ведь чаще всего при сердечных перебоях и недомогании обычно в ход идёт Корвалол, успокоительные травяные чаи, настойка пустырника. В некоторых случаях, особенно в пожилом возрасте, помогает Валидол, который раздражает, холодит и отвлекает, успокаивает, но никак не влияет на сердце. Ведь в народе считается, что перебои в сердце, дискомфорт и чувство боли, скорее всего, связаны с нервами и стрессом, особенно в молодом возрасте, и отчасти, это правильно.

Настоящие препараты от нарушения ритма прописываются только врачом, более того, только врачом-кардиологом. Обычный участковый терапевт может назначить некоторые из препаратов этого ряда, но по другим соображениям. Чаще всего, в этом случае речь идет о бета-адреноблокаторах. Это большая, солидная группа препаратов, которая очень широко используется для лечения гипертонической болезни, и поэтому назначается терапевтом. Но если идет речь о других группах, или классах антиаритмических препаратов, то их должен выписывать или врач-кардиолог, или еще более узкие специалисты: это кардиолог-аритмолог. Вот те пациенты, у которых есть установленный диагноз, и которые наблюдаются у врачей аритмологов - и являются продвинутыми читателями этого материала, и потребителями лекарств от аритмии.

Перечень лекарственных препаратов, приведенных в статье, не призван показать какие-либо преимущества и недостатки лекарственного препарата. Ведь в том случае, когда речь идет о лечении серьезных нарушений, каковыми являются расстройства сердечного ритма, пациент не должен самостоятельно решать вопрос о тех или иных преимуществах или недостатках. Здесь существует понятие строгих показаний и противопоказаний, и самостоятельно ничего нельзя предпринимать.

Под самостоятельными действиями понимается не только самолечение, и назначение себе даже того же самого препарата, который пациент принимал раньше. Это вопросы изменения дозировки, времени приема, и даже смены препарата на «тот же самый», только выпускаемой другой фирмой. Последний вопрос весьма важен, поскольку многие импортные качественные лекарственные препараты становятся все менее и менее доступными, а перевод пациента на отечественные аналоги приводит к появлению нежелательных эффектов.

Данная статья описывает некоторые современные лекарственные препараты, которые применяются для лечения нарушений ритма сердца. Проведен обзор существующих групп, или классов антиаритмических средств, с указанием коммерческих наименований лекарств и диапазона цен, актуальных в Российской Федерации для начала 2021 года.

Какие лекарства нормализуют ритм сердца?

Издавна известно много различных веществ, которые влияют на сердечный ритм. Выше уже говорилось, что если у пациента нет органического поражения проводящей системы сердца, но есть влияние стресса и эмоционального напряжения, то с аритмией вполне справятся транквилизаторы и седативные препараты, травяные чаи и настойки, и даже легкие антидепрессанты.

Более серьезной активностью обладают средства, влияющие на обмен медиаторов. Это холиномиметики и холиноблокаторы, адреноблокаторы и адреномиметики. Это средства для местной анестезии, начиная от всем хорошо известного лидокаина, если его вводить непосредственно в кровоток. Даже некоторые препараты для лечения эпилепсии, или антиконвульсанты, оказывается, могут нормализовать ритм сердца. В некоторых случаях очень простые препараты, например, хлорид калия или гидрокарбонат натрия тоже могут восстановить нарушенный сердечный ритм при изменении кислотно-щелочного состояния.

Целью напряжённого поиска кардиологов и фармакологов являлось нахождение таких препаратов, у которых бы влияние на сердечный ритм было бы не побочным эффектом, а основным, который можно хорошо спрогнозировать и рассчитать. Вот пример. Бета-адреноблокаторы прекрасно справляются с тахикардией. Если у пациента очень высока частота сердечных сокращений, например при тиреотоксикозе, или феохромоцитоме – опухоли надпочечника, то они приводят частоту сокращений сердца в норму. Но при этом они значительно понижают артериальное давление.

С одной стороны – это хорошо, если речь идет о пациенте с гипертонической болезнью. Но вот в том случае, если у человека случился эпизод, или пароксизм тахикардии на фоне низкого давления, то применять адреноблокаторы просто нельзя. Они, хоть и вызовут урежение ритма до комфортных значений, но обязательно «завалят» артериальное давление до коллапса или даже обморока. Поэтому и нужны те лекарства, которые действуют только на ритм. К сожалению, в идеале это невозможно. Ведь изменение ритма меняет и силу сокращений, и так далее. Для этого пришлось искать средства, которые действуют на клеточные мембраны, ионный транспорт, и изменение электрических свойств мембран миокардиоцитов. В конце концов, в настоящее время появилось несколько классов антиаритмических препаратов. Но как же выбрать лекарство? Это просто, или нет? Каковы задачи врача?

Как выбрать лекарство от аритмии?

Выбор лекарства для купирования нарушения ритма сердца - это серьезная задача. Врач-аритмолог должен, кроме основных эффектов лекарства и показаний учитывать следующие факторы:

1. пол и возраст пациента;

2. наличие или отсутствия органических поражений и заболеваний сердца;

3. какая форма аритмии существует до назначения препарата;

4. является ли диагностированная аритмия одним нарушением, или есть несколько источников и типов аритмий сразу;

5. есть ли у пациента увеличение сердца или кардиомегалия;

6. существуют ли признаки сердечной недостаточности с явлениями застоя и отёков;

7. есть ли у пациента вредные привычки, дополнительные факторы риска (избыток массы тела, высокое давление);

8. какие лекарственные вещества принимают пациент, и особенно диуретики и гликозиды;

9. имеется ли у него стенокардия, и какая форма, - напряжение или покоя;

10. был ли у пациента инфаркт, и какой локализации;

11. существует ли у него аневризмы желудочков;

12. какова фракция выброса сердца, и насколько она снижена (от этого зависит риск осложнений, как будет показано далее);

13. как пациент переносит пробы с физической нагрузкой во время велоэргометрии, нет ли у него при этом депрессии сегмента ST на электрокардиограмме, что может говорить о ишемии миокарда;

14. имеются ли у пациента поражённые тромбозом коронарные сосуды, и сколько ветвей этих сосудов поражено;

15. проводились ли ему операции на сердце – шунтирование, абляция, попытки установить кардиостимулятор.

Наконец, необходимо знать исходные основные параметры данных ЭКГ, и представлять, как они изменятся при планируемом назначении лекарственного средства.

Пациенту начинает впервые даваться препарат для лечения аритмии после того, как в течение двух суток будет проведено «чистое» холтеровское мониторирование безо всяких антиаритмических средств. После того, как он впервые принял разовую дозу препарата, продолжается длительный мониторинг ЭКГ, и велоэргометрическая нагрузка через каждый час. Запись ЭКГ на этом фоне позволяет оценить антиаритмический эффект, эффективность дозировки. После назначения препарата требуется повторное проведение холтеровского мониторирования в течение 3-4 суток, и в том случае, если удалось добиться желаемого эффекта, пациент начинает плановый прием препарата.

Таким образом, назначение антиаритмического средства - это очень серьезный процесс, и грубо его можно сравнить с процессом постоянного контрольного запуска автомобильного мотора во время его настройки. Так, при ремонте карбюратора мастер может запускать двигатель несколько раз, пока не добьётся устойчивого работы на холостом ходу с помощью коррекции винтов количества и качества смеси. Примерно то же самое проводит и врач-аритмолог с помощью холтеровского мониторирования на фоне приема препарата и повышения физической нагрузки.

Поэтому в том случае, если пациент, имеющий серьезные сердечные диагнозы, приходит к врачу, который его впервые видит, и просто «от фонаря» назначает лекарство, то ему надо искать настоящего специалиста.

Ситуация усугубляется еще и тем, что лекарства для купирования аритмии могут обладать так называемым проаритмическим эффектом. Это значит, что лекарство может лечить аритмию, но при этом вызывать другой вид нарушения ритма. В другом случае оно может утяжелить клиническую картину, хотя у других пациентов с точно таким же диагнозом лекарство будет помогать. Возможность развития проаритмического эффекта и требует частых и длительных нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ, чтобы удостовериться в том, что лекарство не приносит вреда.

Как же может проявиться этот вредный проаритмический эффект? У пациента на фоне назначения препарата могут появиться желудочковые экстрасистолы, возникнуть пароксизм желудочковой тахикардии, может появиться какая-то новая аритмия, которую очень трудно купировать, например, полиморфный вид желудочковой тахикардии. Может замедлиться ритм сердца и появиться так называемая брадиаритмия, или остановка синусового ритма, когда главным источником сокращений будут являться нижележащие отделы проводящей системы сердца. Наконец, у пациента на фоне назначение препарата может появиться атриовентрикулярная блокада.

Всё это потребует или срочной отмены лекарственного средства, или медленной его отмены, если резко отменять нельзя. Всё это, конечно, добавляет большие сложности к правильным схемам лечения. Такого, как «назначил и забыл, на результат посмотрим через месяц», никак допускать нельзя. Конечно, если врач назначает лекарства, снижающие продукцию холестерина, этот вариант вполне применим, ведь эффект развивается постепенно. А вот лекарства от аритмии, подобранные неправильно, могут погубить человека через несколько минут после первого приема.

Модель подхода к лечению аритмий

Каким должен быть современный подход к терапии нарушений сердечного ритма? В первую очередь, врач должен понять, опасный ли прогноз у этой аритмии, или безопасный. Так, выше мы говорили, что предсердные экстрасистолы, даже, если их слишком много, прогностически безопасны. А вот опасны для жизни желудочковые экстрасистолы, которые частые и политопные. То есть, каждый раз экстрасистолы возникают из разных очагов возбуждения стенки желудочка. Это эпизоды желудочковой тахикардии, а также конечно, фибрилляция желудочков.

Чрезвычайно важным является вопрос, как переносит больной аритмию, ощущает он ее, или нет. Если аритмия прогностически благоприятна, а больной вообще её не ощущает, её заметно лишь на ЭКГ и холтеровском мониторировании, то лучше вовсе отказаться от настоящих антиаритмических препаратов, и ограничиться, например, бета-блокаторами, или вообще отказаться даже от них, а наблюдать пациента, и дать ему для успокоения Корвалол.

Но в том случае, если аритмия будет опасна для жизни, то неважно, ощущает её пациент или нет. Нужно серьезное, прицельное лечение, и во многих случаях нужно устанавливать дефибриллятор-кардиовертер. Но бывает и другая ситуация. Аритмия может быть, в принципе, безопасной, и прогностически благоприятной. Но если пациент её очень плохо переносит, то естественно, это повод для назначения антиаритмических препаратов. Потому что ощущение аритмии вызывает тревогу, страх смерти, подъем артериального давления. А гипертонический криз на фоне нарушения ритма — это всегда серьёзно.

Но хватит пугать читателя. Пришло время познакомиться с классами современных лекарств для купирования аритмии. Препараты для лечения аритмии подразделяются на 4 класса. В некоторых из них есть свои подгруппы, Для простоты будет описано по одному представителю для каждого класса, этого будет вполне достаточно.

I класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные)

Лекарства для восстановления ритма, принадлежащие к первому классу, угнетают автоматизм главного сердечного узла – синусового. Если слишком превысить дозу до токсичной, то активность вообще всех водителей ритма исчезнет, и сердце остановится. Существует три подкласса: 1а, 1в и 1с. Их влияние на потенциал действия миокарда различно. Так, препараты 1 подкласса увеличивают его, 2-го уменьшают, а группа 1C - не изменяет.

Подгруппа IА: прокаинамид (Новокаинамид, Пронестил, Кардиоритмин)

Лекарство выпускают и в капсулах, и в таблетках, и в таблетках с замедленным высвобождением, и в ампулах для внутривенного введения. Прокаинамид снижает проводимость почти во всех отделах сердца. Это желудочки, предсердия, структуры чуть пониже атриовентрикулярного узла. Важное свойство этого лекарства – оно увеличивает порог фибрилляции, но это при внутривенном введении, а вот таблетки обладают непродолжительным эффектом повышения порога фибрилляции желудочков.

Антиаритмический препарат новокаинамид, как классический антиаритмический препарат изучен очень хорошо: в базе данных pubmed национальной медицинской библиотеки США существует 4500 различных исследований, статей и публикаций, связанных с этим антиаритмическим средством.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=novocainamide

Новокаинамид подавляет четвертую фазу деполяризации, и помогает при тех аритмиях, когда автоматизм синусового узла повышен. Эффект этого лекарства зависит от дозы, а проявляет антиаритмическое действие активный метаболит, который образуется в печени. Однако есть опасность резкого снижения давления, поскольку расширяются периферические сосуды.

После приёма таблеток, эффект начинается где-то через 10 минут, а при внутривенном введении - немедленно. Максимум действия - через полтора часа, а продолжительность всего действия – от 5 до 10 часов. Аритмологи отмечают, что короткие курсы лечения переносятся лучше, чем длительные. Но если назначать его очень долго, то повышается риск развития системной красной волчанки, даже если он очень хорошо помогает.

Очень важный момент назначения этого препарата - это ранний послеоперационный период у пациентов после аортокоронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца. Если его назначать пациентам в течение 4 дней после операции, то достоверно снижается риск такого нарушения ритма, как мерцание предсердий и желудочковая тахикардия. Другими показаниями к выбору будут продолжительные эпизоды желудочковой аритмии, экстрасистолы, наджелудочковая тахиаритмия, например трепетание предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, который может проявляться мерцательной аритмией.

Строго противопоказан новокаинамид при глубокой блокаде сердца, наличии системной красной волчанки и на фоне приёма сердечных гликозидов. Побочным эффектом может быть острое падение артериального давления, головная боль агранулоцитоз и другие состояния.

При лечении новокаинамидом нужно соблюдать особые меры предосторожности. Это контроль креатинина в сыворотке, регулярная сдача анализов крови, исследование титров антинуклеарных антител на системную красную волчанку. Выпускает новокаинамид российское объединение «Органика», одна упаковка таблеток стоит 120 руб.

подгруппа IВ - Лидокаин (Ксилокаин, Ксикаин)

Безусловно, Лидокаин гораздо шире известен как местный анестетик, например, для маленьких операций в стоматологии. Также он является эффективным антиаритмиком, который блокирует, в отличие от новокаинамида не только открытые каналы для натрия, но и те, которые инактивированы. Препараты этого класса практически не влияют на проводимость внутри сердца и поэтому не влияют на уширение желудочкового комплекса QRS (время сокращения не увеличивается). Лидокаин избирательно воздействует на поврежденную ткань миокарда, например при ишемии, и образует очажки местной блокады проведения импульса. Важно, что Лидокаин почти не влияет на тонус вегетативной нервной системы, в отличие от новокаинамида, не снижает артериальное давление и не уменьшает фракцию сердечного выброса.

Показан Лидокаин, как и другие препараты этого класса, при развитии желудочковых нарушений ритма на фоне острого инфаркта миокарда, нарушения ритма желудочков на фоне передозировке сердечных гликозидов, при так называемой дигиталисной интоксикации. Показания - и другие желудочковые нарушения ритма, такие как экстрасистолии, тахикардии.

Очень любят использовать Лидокаин реаниматологи, если возникает нарушение ритма во время операции, или например, катетеризации сердца. Лидокаин - это всегда внутривенное введение, препарат пациенты дома в таблетках не получают. Вводят его в течение 3-4 минут, быстро вводить нельзя, поскольку можно быстро попасть в токсичный диапазон дозы. Иногда его вводят внутримышечно, но всё-таки за рубежом применяются шприцы-дозаторы для взрослых, которые могут ввести себе внутримышечно 2 мл лидокаина с целью купирования аритмии. От таблеток отказались, поскольку очень быстро можно превысить терапевтическую дозу и попасть в токсический диапазон.

Лидокаин запрещено принимать пациентам с атриовентрикулярной блокадой, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Если вспомнить, то предыдущий препарат, новокаинамид, был показан при этом заболевании, несмотря на то, что лекарства принадлежат к одному классу, но разным подгруппам. Не следует назначать Лидокаин людям с серьезным заболеванием печени, и особенно нельзя сочетать местные анестетики с добавлением адреналина, поскольку существует выраженный риск сужения сосудов и развития ишемии.

Побочные эффекты лидокаина связаны с дозой, и возможно развитие брадикардии и остановки синусового узла. Бывает сонливость и головная боль, онемение конечностей, парестезии, двоение в глазах и подёргивания мышц. Поскольку Лидокаин может взаимодействовать с другими антиаритмическими препаратами, с тем же самым новокаинамидом, то категорически запрещается самостоятельно присоединять к нему любой второй препарат без консультации аритмолога.

Лидокаин - один из самых недорогих препаратов, и купить его можно практически в любой аптеке, конечно, не как противоаритмический препарат, а как средство для местной анестезии. Для домашнего применения в России он не предназначен. 10 ампул по 2 мл 2% лидокаина производства отечественной компании «Биосинтез» можно приобрести даже за 20 рублей.

Подгруппа IС - Пропафенон (Ритмонорм)

Лекарства для восстановления ритма из этой подгруппы предотвращают работу быстрых натриевых каналов в миокарде, никак не влияют на скорость потенциала действия, но зато замедляют проведение импульса по некоторым пучкам. Это хорошо заметно на ЭКГ. Назначение пропафенона приводит к удлинению сокращения желудочков, что проявляется расширением желудочкового комплекса. Эти лекарства обладают выраженным противоаритмическим действием, поскольку они довольно сильно угнетают проводимость. Но, увы, пропафенон один такой «белый и пушистый». Поэтому в настоящее время, пожалуй, из препаратов этого класса применяется только он.

Ещё в девяностые годы было проведено серьезное двойное слепое рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, под названием CAST. Оно показало удивительные вещи. Все больные, которые перенесли инфаркт миокарда, и при этом имели желудочковую экстрасистолию, которая протекала без всяких симптомов, показали повышение общей смертности на фоне длительного лечения препаратами этого класса, а именно Энкаинидом и Флекаинидом. Судите сами: в группе, которая получала плацебо, то есть пустышку, смертность достигала 3%, а на фоне приема антиаритмиков - целых 10%. Это факт раздался как гром среди ясного неба, и после него начался закат этого популярного и даже престижного подкласса.

Вне подозрений остался только пропафенон, который и применяется при под названием Ритмол, Пропанорм, Нормаритм. Он влияет комплексно. Пропафенон имеет свойства местного анестетика, слабые бета-блокирующие свойства и влияние антагониста кальция «в одном флаконе». При этом он безопасен, если речь идет об осторожном купировании различных желудочковых и наджелудочковых аритмий. Но на фоне пропафенона могут развиться такие не очень хорошие вещи, как повышение давления в правых отделах сердца и лёгочной артерии, снижение сердечного индекса, и поэтому он не должен назначаться пациентам, у которых фракция выброса составляет менее 50%.

В настоящее время пропафенон применяют только лишь при наличии желудочковых аритмий, которые имеют высокий риск опасности для жизни. Раньше им лечили пациентов с разнообразными желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями, но он стал проявлять тот самый нехороший проаритмический эффект, который находили почти у 20% всех пациентов.

Категорически противопоказан пропафенон при кардиогенном шоке, плохо контролируемой сердечной недостаточности, при редких сердечных сокращениях (брадиаритмиях) и слабости синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде тяжелых степеней, бронхиальной астме, или при тяжёлом течении обструктивных болезней легких. На фоне пропафенона могут возникать такие побочные эффекты, как трепетание предсердий, и даже остановка сердца, но при неумелом введении в больших дозах. После этого побочного эффекта уже можно ничего не продолжать, но всё-таки можно добавить. Это галлюцинации, спутанность сознания, поражение печени, анемия, облысение и импотенция, развитие системной красной волчанки и даже депрессия. Перечень вполне и вполне достойный. Несмотря на это, пропафенон короткими курсами при тяжелых состояниях применяется, и помогает. Одна упаковка из 50 таблеток Ритмонорма будет стоить, в среднем, 540 рублей. Производит её компания Abbot.

Отдельный препарат 1 класса – Этацизин

Этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин) выпускают в таблетках и в растворе, он также уменьшает входящий ток ионов натрия, и проявляет значительный антиаритмический эффект при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, когда другие антиаритмики оказались бессильными. При этом хорошо заметно его действие на сердце при проведении ЭКГ на фоне терапии. Интервал PQ значительно удлиняется на 17%, а желудочковый комплекс QRS расширяется на 25%. Таким образом, импульсу требуется на четверть больше времени, чтобы произошло сокращение желудочков.

Самым главным неблагоприятным эффектом от введения Этацизина считается артериальная гипотония, которые в комплексе с угнетением внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости может еще больше усугубить ситуацию. Поэтому на фоне низкого давления приходится отказываться от этого препарата, несмотря на его плюсы. Применяется он внутривенно, довольно медленно со скоростью 10 мг в минуту. В таблетках 50 мг - 3 раза в день, но не больше 200 мг в сутки. Также он может обладать опасным проаритмическим эффектом, вызывает одышку и сердцебиение, может привести к эмболии лёгочной артерии и даже к инфаркту миокарда, если применять его в высоких дозировках. У пациентов в 15% случаев было головокружение, в 10% случаев - тошнота и даже задержка мочи. Несмотря на это, Этацизин довольно дорого стоит. Упаковка из 50 таблеток, рассчитанная на 3 недели применения, стоит в среднем 1500 рублей. Выпускается Этацизин латвийской компанией Олайнфарм.

Вообще следует сказать, что после исследований, проведенных в последние десятилетия XX века, стало известно, что противоаритмические препараты 1 класса могут увеличивать смертность больных с аритмиями, если их применять постоянно и длительно. В настоящее время препараты 1 класса применяются редко, и только с целью устранить симптомы аритмии, или поддержать нормальный, синусовый ритм у пациентов с наличием мерцательной аритмии на фоне здорового сердца (без органических изменений – дилатации камер, гипертрофии, клапанных аномалий). Их не применяют для увеличения продолжительности жизни больных, и не назначают тем людям, у которых есть высокий риск внезапной смерти.

На что же заменили эти средства, которые широко использовались в восьмидесятые годы? Революцию совершило развитие медицинской техники: появление дефибрилляторов, кардиовертеров, появление новых, малоинвазивных оперативных вмешательств на проводящей системе сердца, и введение в клиническую практику новых лекарств.

II класс — бета-адреноблокаторы

Эти препараты значительно более безопасны, чем первого класса, применяются для купирования высокого артериального давления, довольно часто принимаются длительно, но при этом они оказывают влияние на проводимость и автоматизм сердечного импульса. Все препараты из этой группы специфически подавляют адренергическую стимуляцию источников ритма, а если назначать их в больших дозах, то они начинают проявлять мембраностабилизирующий эффект. В результате уменьшается подъём потенциала действия, электрический порог возбуждения для клеток миокарда (миокардиоцитов) увеличивается, а скорость проведения импульса уменьшается.

Мы не будем рассматривать здесь различные группы бета-адреноблокаторов, скажем только, что существующие общие показания к их назначению весьма и весьма широки. Это высокие, или наджелудочковой аритмии, начиная от синусовой тахикардии и заканчивая мерцательной аритмией, естественно, тахиформой мерцания предсердий в первую очередь. Это желудочковые аритмии в виде экстрасистолий. Показаны блокаторы при гипертрофической кардиомиопатии, при стрессе (ведь сердце сокращается чаще под влиянием адреналина), при факторных пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях. Они применяются для профилактики рецидивов пароксизмов желудочковой аритмии, в том числе - с целью профилактики внезапной смерти у пациентов после инфаркта. Применение бета-адреноблокаторов достоверно увеличивает выживаемость, например, у пациентов с фибрилляцией желудочков.

Из препаратов можно назвать пропранолол, надолол, атенолол, метопролол. Но гораздо чаще используются следующие коммерческие наименования: Анаприлин, Обзидан, Тенормин, Бетакард, Беталок, Эгилок. Самым дорогим из широко используемых на данный момент является Беталок, который выпускается шведской компанией Аstrazeneca. Один флакон, содержащий 100 таблеток по 100 мг, стоит в среднем 490 руб., что тоже недорого.

Несмотря на широкое назначение, терапия бета-адреноблокаторами аритмии также иметь много подводных камней. Нужно учитывать побочные эффекты - гипотонию, возможное наличие скрытой симпатомиметической активности, вероятность развития бронхоспазма, и множества других эффектов, оценку которых оставим профессионалам.

III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (соталол, Амиодарон)

В третьем классе антиаритмических препаратов практически безраздельно царит Амиодарон, во вторую очередь - соталол и бретилиума тозилат. Рассмотрим Амиодарон, который вообще чрезвычайно широко применяется и в стационарах, и на станциях скорой помощи, являясь одним из основных антиаритмиков.

В базе Pubmed существует более 11000 статей, исследований и публикаций, посвящённых Амиодарону. А когда он появился, его вообще считали «уникальным антиаритмическим средством». Существует даже публикация, под таким названием, вышедшая в 1983 году: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6349912/

Амиодарон (Кордарон), выпускается в таблетках, и в растворе. Действие Амиодарона на ритм сердца исключительно сложное, и можно сказать, похоже на влияние всех антиаритмических классов, «по чуть-чуть» от каждого. Мы не будем расписывать здесь его действие, поскольку в результате может выйти целая книжка. Стоит только сказать, что это самый сильный антиаритмический препарат, и что самое важное, он может ликвидировать фибрилляцию желудочков, и вернуть человека из клинической смерти.

Длительный прием Амиодарона почти в 2 раза уменьшает развитие фибрилляции желудочков и желудочковых тахикардий, но здесь «игра в одни ворота»: если прекратить прием, то прогноз жизни для пациента с тяжёлыми расстройствами ритма ухудшится. Амиодарон в таблетках эффективен не только после неотложной дефибрилляции, но также он может перевести мерцательную аритмию в нормальный синусовый ритм, до 86% всех случаев. Даже если пациент с патологией ритма перед Амиодароном перепробовал очень много препаратов, и постоянно требовалась ему кардиоверсия, то есть электрическое восстановление ритма, то Амиодарон в 20 % таких сложных случаев был эффективен.

Амиодарон внутривенно помогает быстро - у пожилых с тахиформой мерцательной аритмии, которая ничем не купируется, а состояние прогрессивного ухудшается. Введение Амиодарона уже через час приводит к снижению частоты сердечных сокращений, в среднем, на 40 ударов в минуту и достоверному повышению низкого артериального давления. Повышается сердечный выброс, и восстанавливается синусовый ритм. Довольно хорошо чувствует себя Амиодарон и в комбинации с такими препаратами как дигоксин, хинидин, пропафенон. Перечень других показаний для применения Амиодарона включает профилактику аритмии при операциях на открытом сердце, купирование опасных аритмий, и так далее.

Так, в США были приняты национальные рекомендации по внутривенному введению Амиодарона при угрожающих жизни аритмиях. Общая суточная доза за первые сутки приёма должна составлять примерно 1000 мг, или 1 г. Это достоверно уменьшает риск общей смертности при тяжелых аритмиях.

Однако, в каждой бочке меда есть своя ложка дегтя. Амиодарон нельзя назначать пациентам со слабостью синусового узла и брадикардией, с низкой фракцией выброса менее 40% (вот зачем ее нужно знать изначально), с атриовентрикулярной блокадой 3 степени, с низкой концентрации калия в плазме крови и особенно на фоне мощной мочегонной терапии, с высоким риском потери калия. Всё это при назначении Амиодарона может увеличить риск внезапной смерти.

Из побочных эффектов у Амиодарона есть одно тяжёлое потенциальное состояние, который может вызвать летальный исход - это пневмонит, то есть интерстициальное или альвеолярное воспаление лёгочной ткани, с диффузным поражением и фиброзом легких. У пациента в данном случае возникает тяжелая одышка и хрипы в лёгких, гипоксия в крови, плеврит, повышение СОЭ и подъём температуры. Поскольку пациент обычно пожилой, и у него есть тяжёлая аритмия, органическое поражение сердца, - то летальность при этих пневмонитах может достигать 10%, а это весьма высокая цифра. Препарат имеет проаритмический эффект, но - неярко выраженный максимально в 5% случаев, он может вызывать атриовентрикулярную блокаду и поражать печень.

Одной из интересных особенностей Амиодарона является фотосенсибилизация. Если пациент принимает таблетки длительно, и летом находится на солнце, то открытые участки тела окрашиваются в фиолетовый, голубоватый красно-синий и серый цвет. В некоторых случаях на фоне приема Амиодарона развивалось нарушение функции щитовидной железы, как в большую (гипертиреоз), так и в меньшую сторону (гипотиреоз), у половины пациентов возникает тошнота, особенно, если есть сердечная недостаточность, а доза Амиодарона высоки.

На фоне приема Амиодарона во время хирургических операций в качестве профилактики аритмии может внезапно упасть давление, и возникнуть другие неприятные состояния. Но особо осторожно нужно вводить Амиодарон внутривенно. Может быть флебит при введении раствора в периферическую вену, поэтому чтобы не «сжечь» её Амиодароном, его концентрация должна быть низкой. Капельница для внутривенного введения должна быть из особого материала, поскольку поливинилхлорид, из которого изготавливают обычные капельницы, может всасывать в себя Амиодарон, и понижать его концентрацию, в организме. Резюмируя, можно сказать, что Амиодарон - прекрасный препарат, но во избежание подвоха врачу нужно иметь опыт лечения Амиодароном.

IV класс — блокаторы «медленных» кальциевых каналов

Наконец, последний, четвёртый класс антиаритмических препаратов представлен различными антагонистами кальция. Они действуют уже не на натриевые, а на медленные кальциевые каналы, блокируя их, и прекращая медленный ток кальция в клетки сердечной мышцы - миокардиоциты. Из самых разных средств этого класса клинически значимый эффект производят только два препарата: Дилтиазем и Верапамил, а остальные представители практически не применяются для купирования аритмии.

Верапамил, он же Изоптин или Финоптин, является дешёвым и доступным препаратом. Так, отечественный Верапамил производства Ирбитского химфармзавода будет стоить в среднем 50 рублей за упаковку таблеток, а самый дорогой импортный пролонгированный Изоптин будет стоить 440 рублей за упаковку из 30 таблеток.

Показан Верапамил и его аналоги в случае наджелудочковой тахикардии, при пароксизме мерцательной аритмии и трепетании предсердий. В данном случае препарат вводится внутривенно, медленно, причём обязательно на фоне записи ЭКГ в процессе введения и измерения артериального давления. При этом нужно соблюдать обязательно начальную дозу. Приём в таблетках обычно производится для профилактики, или пароксизмов наджелудочковой тахикардии, или других аритмий по показанию врача. Обычно суточная доза - 240 мг, которую следует разделить на 3 приема. Верапамил может взаимодействовать с другими антиаритмическими средствами, и это может быть опасно. Так, если брать препарат Хинидин из первой группы, в результате может развиться тяжёлая гипотензия (понижение артериального давления).

Итоги «четырёх классов»

Мы видим, что антиаритмических препаратов существует довольно много. И все эти лекарства имеют строгие показания и особенно у тех пациентов, у которых уже есть изменения в структуре сердца. Это гипертрофия миокарда в левом желудочке, пациенты после инфаркта, или с хронической сердечной недостаточностью. Им нельзя назначать препараты 1 класса, они могут спровоцировать более тяжелую аритмию, чем было раньше. У таких пациентов, как правило, применяются только лишь бета-адреноблокаторы, и лекарства третьего класса. Чаще всего это амиодарон, или Кордарон, и немного реже назначается соталол.

Есть весьма много исследований, которые свидетельствуют, что бета-блокаторы и амиодарон действительно уменьшают риск развития внезапной смерти. Но как бы мы ни старались применять антиаритмические лекарства, кардиовертеры-дефибрилляторы, имплантированные пациенту, эффективнее на порядок, то есть, как минимум, в 10 раз. В настоящее время и дефибрилляторы, и лекарства не должны конкурировать между собой, а использоваться совместно в лечении различных видов аритмий.

Некоторые другие средства

Кроме официально утвержденных противоаритмических препаратов, есть и лекарства из других групп, которые применяются для купирования тех или иных приступов аритмии. В первую очередь, это сердечные гликозиды. Очень хороши они вместе с бета-блокаторами или верапамилом, и особенно при мерцании и трепетании предсердий. Из гликозидов наиболее часто применяется дигоксин. Но сердечные гликозиды могут и подбросить сюрприз. Например, они у пациентов с пароксизмом мерцательной аритмии могут её перевести в постоянную форму. С другой стороны, постоянная форма мерцательной аритмии может быть даже более благоприятной, чем временные пароксизмы. Дело в том, что тромбоэмболические осложнения, например, тромбоэмболический инсульт, гораздо чаще возникает, когда встречаются отдельные эпизоды «мерцалки», чем при постоянной форме.

Кроме сердечных гликозидов назначаются препараты калия, например калия хлорид. Следует взять за правило, что если у пациента низкий калий плазмы, то, в первую очередь, необходимо компенсировать гипокалиемию, и на фоне введения препаратов калия сердечный ритм может нормализоваться сам собой. К антиаритмикам можно отнести и препараты магния, которые применяются в случае его дефицита, но противопоказаны при полной блокаде сердца. Прежде всего, это магния сульфат или Магнезия, которая может применяться внутрь.

Есть и другие виды лекарственных средств, которые уменьшают риск внезапной смерти от желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, и при этом они не принадлежат к лекарствам от аритмии. Это ингибиторы АПФ, статины, блокаторы альдостерона, и даже омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, которые содержатся в качественных сортах жирной рыбы и рыбьем жире. Все эти препараты не влияют на сократимость и проводимость сердечной мышцы, но, не влияя на миокард, они изменяют реактивность симпатоадреналовой системы, которая принимает активное участие в регуляции сердечной деятельности и кровообращения.

В заключение следует напомнить, что очень многие препараты, о которых было рассказано в этом материале, имеет низкую стоимость, поскольку входят в перечень жизненно необходимо важных лекарственных средств (ЖНВЛС) из года в год, и это совершенно справедливо.

Заключение: первичная и вторичная профилактика аритмии

В заключение осталось немного поговорить о двух чрезвычайно важных видах профилактического подхода, поскольку аритмию предупредить легче, чем лечить, не говоря уже о том, что внезапную сердечную клиническую смерть гораздо легче предупредить, чем её лечить.

Профилактика бывает первичной и вторичной. Первичная профилактика — это комплекс мероприятий, «пока не грянул гром». То есть, речь идет о пациентах высокого риска, у которых не было раньше жизнеугрожающих аритмий. А вот вторичная профилактика предназначается для пациентов, когда уже «гром грянул», то есть, когда был эпизод опасных для жизни аритмий. Естественно, пациентов, которым требуется первичная профилактика, гораздо больше, чем контингент для вторичной профилактики.

Причём первичная профилактика наилучшим образом осуществляется с помощью имплантации дефибриллятора-кардиовертера, плюс назначение лекарственной медикаментозной терапии. Ведь имплантированный аппарат не способен предупредить опасную аритмию, его задача — справиться с ней, когда она возникла, и устранить её. Лекарственные средства тоже не могут на 100% предотвратить аритмию. Если они это делали, то зачем нужны были бы кардиовертеры-дефибрилляторы?

Задача противоаритмических препаратов — понизить частоту возникновения жизнеугрожающих аритмий. Тогда просто имплантируемые устройства будут реже срабатывать, и поэтому элементарно, прослужат дольше. Если же жизнеугрожающие аритмии будут возникать весьма и весьма часто, то через пару лет придется заменять аппарат, поэтому первичная профилактика совместно кардиовертером и противоаритмическими препаратами весьма полезна, и является комплексным лечением.

При вторичной профилактике тоже можно применять комбинированный подход. Но в любом случае, обязательно должен имплантироваться кардиовертер-дефибриллятор. Ведьсли уже один раз был жизнеугрожающий эпизод, то нет никакой гарантии, что на одних лекарствах он сможет пережить и повторный эпизод. Поэтому альтернативы для имплантации не существует.

Есть ещё один нюанс: даже самые мощные современные антиаритмические средства, тот же самый Кордарон проявляют весьма и весьма низкую эффективность, если уже один раз было опасное состояние, и тем более, внезапная остановка сердца.

Существует неутешительная статистика. Если в группе пациентов, которым требуется вторичная профилактика, использовать только лишь одни лекарства, и не устанавливать дефибриллятор-кардиовертер, то через 3 года из этой группы успешно реанимированных пациентов в живых останется не более 30%.

Это весьма важная информация, и пациентам, наблюдающимся у аритмолога, необходимо к ней прислушаться, и задать вопрос своему врачу: нет ли у них показаний к установке подобного кардиовертера-дефибриллятора. 

Обзор препаратов от аритмии

I класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные) от аритмии

Лекарства для восстановления ритма, принадлежащие к первому классу, угнетают автоматизм главного сердечного узла – синусового. Если слишком превысить дозу до токсичной, то активность вообще всех водителей ритма исчезнет, и сердце остановится. Существует три подкласса: 1а, 1в и 1с. Их влияние на потенциал действия миокарда различно. Так, препараты 1 подкласса увеличивают его, 2-го уменьшают, а группа 1C - не изменяет.

Подгруппа IА: прокаинамид (Новокаинамид, Пронестил, Кардиоритмин)

Лекарство выпускают и в капсулах, и в таблетках, и в таблетках с замедленным высвобождением, и в ампулах для внутривенного введения. Прокаинамид снижает проводимость почти во всех отделах сердца. Это желудочки, предсердия, структуры чуть пониже атриовентрикулярного узла. Важное свойство этого лекарства – оно увеличивает порог фибрилляции, но это при внутривенном введении, а вот таблетки обладают непродолжительным эффектом повышения порога фибрилляции желудочков.

Новокаинамид подавляет четвертую фазу деполяризации, и помогает при тех аритмиях, когда автоматизм синусового узла повышен. Эффект этого лекарства зависит от дозы, а проявляет антиаритмическое действие активный метаболит, который образуется в печени. Однако есть опасность резкого снижения давления, поскольку расширяются периферические сосуды.

После приёма таблеток, эффект начинается где-то через 10 минут, а при внутривенном введении - немедленно. Максимум действия - через полтора часа, а продолжительность всего действия – от 5 до 10 часов. Аритмологи отмечают, что короткие курсы лечения переносятся лучше, чем длительные. Но если назначать его очень долго, то повышается риск развития системной красной волчанки, даже если он очень хорошо помогает.

Очень важный момент назначения этого препарата - это ранний послеоперационный период у пациентов после аортокоронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца. Если его назначать пациентам в течение 4 дней после операции, то достоверно снижается риск такого нарушения ритма, как мерцание предсердий и желудочковая тахикардия. Другими показаниями к выбору будут продолжительные эпизоды желудочковой аритмии, экстрасистолы, наджелудочковая тахиаритмия, например трепетание предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, который может проявляться мерцательной аритмией.

Строго противопоказан новокаинамид при глубокой блокаде сердца, наличии системной красной волчанки и на фоне приёма сердечных гликозидов. Побочным эффектом может быть острое падение артериального давления, головная боль агранулоцитоз и другие состояния.

При лечении новокаинамидом нужно соблюдать особые меры предосторожности. Это контроль креатинина в сыворотке, регулярная сдача анализов крови, исследование титров антинуклеарных антител на системную красную волчанку. Выпускает новокаинамид российское объединение «Органика», одна упаковка таблеток стоит 120 руб.

подгруппа IВ - Лидокаин (Ксилокаин, Ксикаин)

Безусловно, Лидокаин гораздо шире известен как местный анестетик, например, для маленьких операций в стоматологии. Также он является эффективным антиаритмиком, который блокирует, в отличие от новокаинамида не только открытые каналы для натрия, но и те, которые инактивированы. Препараты этого класса практически не влияют на проводимость внутри сердца и поэтому не влияют на уширение желудочкового комплекса QRS (время сокращения не увеличивается). Лидокаин избирательно воздействует на поврежденную ткань миокарда, например при ишемии, и образует очажки местной блокады проведения импульса. Важно, что Лидокаин почти не влияет на тонус вегетативной нервной системы, в отличие от новокаинамида, не снижает артериальное давление и не уменьшает фракцию сердечного выброса.

Показан Лидокаин, как и другие препараты этого класса, при развитии желудочковых нарушений ритма на фоне острого инфаркта миокарда, нарушения ритма желудочков на фоне передозировке сердечных гликозидов, при так называемой дигиталисной интоксикации. Показания - и другие желудочковые нарушения ритма, такие как экстрасистолии, тахикардии.

Очень любят использовать Лидокаин реаниматологи, если возникает нарушение ритма во время операции, или например, катетеризации сердца. Лидокаин - это всегда внутривенное введение, препарат пациенты дома в таблетках не получают. Вводят его в течение 3-4 минут, быстро вводить нельзя, поскольку можно быстро попасть в токсичный диапазон дозы. Иногда его вводят внутримышечно, но всё-таки за рубежом применяются шприцы-дозаторы для взрослых, которые могут ввести себе внутримышечно 2 мл лидокаина с целью купирования аритмии. От таблеток отказались, поскольку очень быстро можно превысить терапевтическую дозу и попасть в токсический диапазон.

Лидокаин запрещено принимать пациентам с атриовентрикулярной блокадой, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Если вспомнить, то предыдущий препарат, новокаинамид, был показан при этом заболевании, несмотря на то, что лекарства принадлежат к одному классу, но разным подгруппам. Не следует назначать Лидокаин людям с серьезным заболеванием печени, и особенно нельзя сочетать местные анестетики с добавлением адреналина, поскольку существует выраженный риск сужения сосудов и развития ишемии.

Побочные эффекты лидокаина связаны с дозой, и возможно развитие брадикардии и остановки синусового узла. Бывает сонливость и головная боль, онемение конечностей, парестезии, двоение в глазах и подёргивания мышц. Поскольку Лидокаин может взаимодействовать с другими антиаритмическими препаратами, с тем же самым новокаинамидом, то категорически запрещается самостоятельно присоединять к нему любой второй препарат без консультации аритмолога.

Лидокаин - один из самых недорогих препаратов, и купить его можно практически в любой аптеке, конечно, не как противоаритмический препарат, а как средство для местной анестезии. Для домашнего применения в России он не предназначен. 10 ампул по 2 мл 2% лидокаина производства отечественной компании «Биосинтез» можно приобрести даже за 20 рублей.

Подгруппа IС - Пропафенон (Ритмонорм)

Лекарства для восстановления ритма из этой подгруппы предотвращают работу быстрых натриевых каналов в миокарде, никак не влияют на скорость потенциала действия, но зато замедляют проведение импульса по некоторым пучкам. Это хорошо заметно на ЭКГ. Назначение пропафенона приводит к удлинению сокращения желудочков, что проявляется расширением желудочкового комплекса. Эти лекарства обладают выраженным противоаритмическим действием, поскольку они довольно сильно угнетают проводимость. Но, увы, пропафенон один такой «белый и пушистый». Поэтому в настоящее время, пожалуй, из препаратов этого класса применяется только он.

Ещё в девяностые годы было проведено серьезное двойное слепое рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, под названием CAST. Оно показало удивительные вещи. Все больные, которые перенесли инфаркт миокарда, и при этом имели желудочковую экстрасистолию, которая протекала без всяких симптомов, показали повышение общей смертности на фоне длительного лечения препаратами этого класса, а именно Энкаинидом и Флекаинидом. Судите сами: в группе, которая получала плацебо, то есть пустышку, смертность достигала 3%, а на фоне приема антиаритмиков - целых 10%. Это факт раздался как гром среди ясного неба, и после него начался закат этого популярного и даже престижного подкласса.

Вне подозрений остался только пропафенон, который и применяется при под названием Ритмол, Пропанорм, Нормаритм. Он влияет комплексно. Пропафенон имеет свойства местного анестетика, слабые бета-блокирующие свойства и влияние антагониста кальция «в одном флаконе». При этом он безопасен, если речь идет об осторожном купировании различных желудочковых и наджелудочковых аритмий. Но на фоне пропафенона могут развиться такие не очень хорошие вещи, как повышение давления в правых отделах сердца и лёгочной артерии, снижение сердечного индекса, и поэтому он не должен назначаться пациентам, у которых фракция выброса составляет менее 50%.

В настоящее время пропафенон применяют только лишь при наличии желудочковых аритмий, которые имеют высокий риск опасности для жизни. Раньше им лечили пациентов с разнообразными желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями, но он стал проявлять тот самый нехороший проаритмический эффект, который находили почти у 20% всех пациентов.

Категорически противопоказан пропафенон при кардиогенном шоке, плохо контролируемой сердечной недостаточности, при редких сердечных сокращениях (брадиаритмиях) и слабости синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде тяжелых степеней, бронхиальной астме, или при тяжёлом течении обструктивных болезней легких. На фоне пропафенона могут возникать такие побочные эффекты, как трепетание предсердий, и даже остановка сердца, но при неумелом введении в больших дозах. После этого побочного эффекта уже можно ничего не продолжать, но всё-таки можно добавить. Это галлюцинации, спутанность сознания, поражение печени, анемия, облысение и импотенция, развитие системной красной волчанки и даже депрессия. Перечень вполне и вполне достойный. Несмотря на это, пропафенон короткими курсами при тяжелых состояниях применяется, и помогает. Одна упаковка из 50 таблеток Ритмонорма будет стоить, в среднем, 540 рублей. Производит её компания Abbot.

Отдельный препарат 1 класса от аритмии – Этацизин

Этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин) выпускают в таблетках и в растворе, он также уменьшает входящий ток ионов натрия, и проявляет значительный антиаритмический эффект при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, когда другие антиаритмики оказались бессильными. При этом хорошо заметно его действие на сердце при проведении ЭКГ на фоне терапии. Интервал PQ значительно удлиняется на 17%, а желудочковый комплекс QRS расширяется на 25%. Таким образом, импульсу требуется на четверть больше времени, чтобы произошло сокращение желудочков.

Самым главным неблагоприятным эффектом от введения Этацизина считается артериальная гипотония, которые в комплексе с угнетением внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости может еще больше усугубить ситуацию. Поэтому на фоне низкого давления приходится отказываться от этого препарата, несмотря на его плюсы. Применяется он внутривенно, довольно медленно со скоростью 10 мг в минуту. В таблетках 50 мг - 3 раза в день, но не больше 200 мг в сутки. Также он может обладать опасным проаритмическим эффектом, вызывает одышку и сердцебиение, может привести к эмболии лёгочной артерии и даже к инфаркту миокарда, если применять его в высоких дозировках. У пациентов в 15% случаев было головокружение, в 10% случаев - тошнота и даже задержка мочи. Несмотря на это, Этацизин довольно дорого стоит. Упаковка из 50 таблеток, рассчитанная на 3 недели применения, стоит в среднем 1500 рублей. Выпускается Этацизин латвийской компанией Олайнфарм.

Вообще следует сказать, что после исследований, проведенных в последние десятилетия XX века, стало известно, что противоаритмические препараты 1 класса могут увеличивать смертность больных с аритмиями, если их применять постоянно и длительно. В настоящее время препараты 1 класса применяются редко, и только с целью устранить симптомы аритмии, или поддержать нормальный, синусовый ритм у пациентов с наличием мерцательной аритмии на фоне здорового сердца (без органических изменений – дилатации камер, гипертрофии, клапанных аномалий). Их не применяют для увеличения продолжительности жизни больных, и не назначают тем людям, у которых есть высокий риск внезапной смерти.

На что же заменили эти средства, которые широко использовались в восьмидесятые годы? Революцию совершило развитие медицинской техники: появление дефибрилляторов, кардиовертеров, появление новых, малоинвазивных оперативных вмешательств на проводящей системе сердца, и введение в клиническую практику новых лекарств.

II класс — бета-адреноблокаторы

Эти препараты значительно более безопасны, чем первого класса, применяются для купирования высокого артериального давления, довольно часто принимаются длительно, но при этом они оказывают влияние на проводимость и автоматизм сердечного импульса. Все препараты из этой группы специфически подавляют адренергическую стимуляцию источников ритма, а если назначать их в больших дозах, то они начинают проявлять мембраностабилизирующий эффект. В результате уменьшается подъём потенциала действия, электрический порог возбуждения для клеток миокарда (миокардиоцитов) увеличивается, а скорость проведения импульса уменьшается.

Мы не будем рассматривать здесь различные группы бета-адреноблокаторов, скажем только, что существующие общие показания к их назначению весьма и весьма широки. Это высокие, или наджелудочковой аритмии, начиная от синусовой тахикардии и заканчивая мерцательной аритмией, естественно, тахиформой мерцания предсердий в первую очередь. Это желудочковые аритмии в виде экстрасистолий. Показаны блокаторы при гипертрофической кардиомиопатии, при стрессе (ведь сердце сокращается чаще под влиянием адреналина), при факторных пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях. Они применяются для профилактики рецидивов пароксизмов желудочковой аритмии, в том числе - с целью профилактики внезапной смерти у пациентов после инфаркта. Применение бета-адреноблокаторов достоверно увеличивает выживаемость, например, у пациентов с фибрилляцией желудочков.

Из препаратов можно назвать пропранолол, надолол, атенолол, метопролол. Но гораздо чаще используются следующие коммерческие наименования: Анаприлин, Обзидан, Тенормин, Бетакард, Беталок, Эгилок. Самым дорогим из широко используемых на данный момент является Беталок, который выпускается шведской компанией Аstrazeneca. Один флакон, содержащий 100 таблеток по 100 мг, стоит в среднем 490 руб., что тоже недорого.

Несмотря на широкое назначение, терапия бета-адреноблокаторами аритмии также иметь много подводных камней. Нужно учитывать побочные эффекты - гипотонию, возможное наличие скрытой симпатомиметической активности, вероятность развития бронхоспазма, и множества других эффектов, оценку которых оставим профессионалам.

III класс — препараты от аритмии, замедляющие реполяризацию (соталол, Амиодарон)

В третьем классе антиаритмических препаратов практически безраздельно царит Амиодарон, во вторую очередь - соталол и бретилиума тозилат. Рассмотрим Амиодарон, который вообще чрезвычайно широко применяется и в стационарах, и на станциях скорой помощи, являясь одним из основных антиаритмиков.

Амиодарон (Кордарон), он выпускается в таблетках, и в растворе. Действие Амиодарона на ритм сердца исключительно сложное, и можно сказать, похоже на влияние всех антиаритмических классов, «по чуть-чуть» от каждого. Мы не будем расписывать здесь его действие, поскольку в результате может выйти целая книжка. Стоит только сказать, что это самый сильный антиаритмический препарат, и что самое важное, он может ликвидировать фибрилляцию желудочков, и вернуть человека из клинической смерти.

Длительный прием Амиодарона почти в 2 раза уменьшает развитие фибрилляции желудочков и желудочковых тахикардий, но здесь «игра в одни ворота»: если прекратить прием, то прогноз жизни для пациента с тяжёлыми расстройствами ритма ухудшится. Амиодарон в таблетках эффективен не только после неотложной дефибрилляции, но также он может перевести мерцательную аритмию в нормальный синусовый ритм, до 86% всех случаев. Даже если пациент с патологией ритма перед Амиодароном перепробовал очень много препаратов, и постоянно требовалась ему кардиоверсия, то есть электрическое восстановление ритма, то Амиодарон в 20 % таких сложных случаев был эффективен.

Амиодарон внутривенно помогает быстро - у пожилых с тахиформой мерцательной аритмии, которая ничем не купируется, а состояние прогрессивного ухудшается. Введение Амиодарона уже через час приводит к снижению частоты сердечных сокращений, в среднем, на 40 ударов в минуту и достоверному повышению низкого артериального давления. Повышается сердечный выброс, и восстанавливается синусовый ритм. Довольно хорошо чувствует себя Амиодарон и в комбинации с такими препаратами как дигоксин, хинидин, пропафенон. Перечень других показаний для применения Амиодарона включает профилактику аритмии при операциях на открытом сердце, купирование опасных аритмий, и так далее.

Так, в США были приняты национальные рекомендации по внутривенному введению Амиодарона при угрожающих жизни аритмиях. Общая суточная доза за первые сутки приёма должна составлять примерно 1000 мг, или 1 г. Это достоверно уменьшает риск общей смертности при тяжелых аритмиях.

Однако, в каждой бочке меда есть своя ложка дегтя. Амиодарон нельзя назначать пациентам со слабостью синусового узла и брадикардией, с низкой фракцией выброса менее 40% (вот зачем ее нужно знать изначально), с атриовентрикулярной блокадой 3 степени, с низкой концентрации калия в плазме крови и особенно на фоне мощной мочегонной терапии, с высоким риском потери калия. Всё это при назначении Амиодарона может увеличить риск внезапной смерти.

Из побочных эффектов у Амиодарона есть одно тяжёлое потенциальное состояние, который может вызвать летальный исход - это пневмонит, то есть интерстициальное или альвеолярное воспаление лёгочной ткани, с диффузным поражением и фиброзом легких. У пациента в данном случае возникает тяжелая одышка и хрипы в лёгких, гипоксия в крови, плеврит, повышение СОЭ и подъём температуры. Поскольку пациент обычно пожилой, и у него есть тяжёлая аритмия, органическое поражение сердца, - то летальность при этих пневмонитах может достигать 10%, а это весьма высокая цифра. Препарат имеет проаритмический эффект, но - неярко выраженный максимально в 5% случаев, он может вызывать атриовентрикулярную блокаду и поражать печень.

Одной из интересных особенностей Амиодарона является фотосенсибилизация. Если пациент принимает таблетки длительно, и летом находится на солнце, то открытые участки тела окрашиваются в фиолетовый, голубоватый красно-синий и серый цвет. В некоторых случаях на фоне приема Амиодарона развивалось нарушение функции щитовидной железы, как в большую (гипертиреоз), так и в меньшую сторону (гипотиреоз), у половины пациентов возникает тошнота, особенно, если есть сердечная недостаточность, а доза Амиодарона высоки.

На фоне приема Амиодарона во время хирургических операций в качестве профилактики аритмии может внезапно упасть давление, и возникнуть другие неприятные состояния. Но особо осторожно нужно вводить Амиодарон внутривенно. Может быть флебит при введении раствора в периферическую вену, поэтому чтобы не «сжечь» её Амиодароном, его концентрация должна быть низкой. Капельница для внутривенного введения должна быть из особого материала, поскольку поливинилхлорид, из которого изготавливают обычные капельницы, может всасывать в себя Амиодарон, и понижать его концентрацию, в организме. Резюмируя, можно сказать, что Амиодарон - прекрасный препарат, но во избежание подвоха врачу нужно иметь опыт лечения Амиодароном.

IV класс — блокаторы «медленных» кальциевых каналов от аритмии

Наконец, последний, четвёртый класс антиаритмических препаратов представлен различными антагонистами кальция. Они действуют уже не на натриевые, а на медленные кальциевые каналы, блокируя их, и прекращая медленный ток кальция в клетки сердечной мышцы - миокардиоциты. Из самых разных средств этого класса клинически значимый эффект производят только два препарата: Дилтиазем и Верапамил, а остальные представители практически не применяются для купирования аритмии.

Верапамил, он же Изоптин или Финоптин, является дешёвым и доступным препаратом. Так, отечественный Верапамил производства Ирбитского химфармзавода будет стоить в среднем 50 рублей за упаковку таблеток, а самый дорогой импортный пролонгированный Изоптин будет стоить 440 рублей за упаковку из 30 таблеток.

Показан Верапамил и его аналоги в случае наджелудочковой тахикардии, при пароксизме мерцательной аритмии и трепетании предсердий. В данном случае препарат вводится внутривенно, медленно, причём обязательно на фоне записи ЭКГ в процессе введения и измерения артериального давления. При этом нужно соблюдать обязательно начальную дозу. Приём в таблетках обычно производится для профилактики, или пароксизмов наджелудочковой тахикардии, или других аритмий по показанию врача. Обычно суточная доза - 240 мг, которую следует разделить на 3 приема. Верапамил может взаимодействовать с другими антиаритмическими средствами, и это может быть опасно. Так, если брать препарат Хинидин из первой группы, в результате может развиться тяжёлая гипотензия (понижение артериального давления).

Некоторые другие средства от аритмии

Кроме официально утвержденных противоаритмических препаратов, есть и лекарства из других групп, которые применяются для купирования тех или иных приступов аритмии. В первую очередь, это сердечные гликозиды. Очень хороши они вместе с бета-блокаторами или верапамилом, и особенно при мерцании и трепетании предсердий. Из гликозидов наиболее часто применяется дигоксин. Но сердечные гликозиды могут и подбросить сюрприз. Например, они у пациентов с пароксизмом мерцательной аритмии могут её перевести в постоянную форму. С другой стороны, постоянная форма мерцательной аритмии может быть даже более благоприятной, чем временные пароксизмы. Дело в том, что тромбоэмболические осложнения, например, тромбоэмболический инсульт, гораздо чаще возникает, когда встречаются отдельные эпизоды «мерцалки», чем при постоянной форме.

Кроме сердечных гликозидов назначаются препараты калия, например калия хлорид. Следует взять за правило, что если у пациента низкий калий плазмы, то, в первую очередь, необходимо компенсировать гипокалиемию, и на фоне введения препаратов калия сердечный ритм может нормализоваться сам собой. К антиаритмикам можно отнести и препараты магния, которые применяются в случае его дефицита, но противопоказаны при полной блокаде сердца. Прежде всего, это магния сульфат или Магнезия, которая может применяться внутрь.

В заключение следует напомнить, что очень многие препараты, о которых было рассказано в этом материале, имеет низкую стоимость, поскольку входят в перечень жизненно необходимо важных лекарственных средств (ЖНВЛС) из года в год, и это совершенно справедливо.