15 лучших препаратов для лечения рассеянного склероза

*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Цель этого материала - дать понять человеку без медицинского образования, насколько обширна и сложна проблема рассеянного склероза. Очень часто пациенты, которым проводят МРТ головного мозга, оказываются один на один со своей проблемой.

Ведь бывает так, что специалист описывает МРТ и находит подозрение на очаг демиелинизации. После этого пациента должен осмотреть врач центра рассеянного склероза. Увы, такие центры располагаются только в крупных городах, и пациент, не имея понятия о том, что такое демиелинизация и чем она опасна, просто ничего не предпринимает. Спустя многие годы, если у человека действительно есть рассеянный склероз, он становится глубоким инвалидом просто потому, что время упущено.

Вторая важная причина появления этого материала - это данные Минздрава Российской Федерации, которые свидетельствуют о том, что за последние 5 лет число пациентов с рассеянным склерозом повысилось на 20000 человек, и в прошлом году всего было зарегистрировано более 80000 пациентов. При этом наивысшая заболеваемость зарегистрирована в Санкт-Петербурге, больше чем один случай на 1000 человек населения. Чрезвычайно тревожит тот факт, что ежегодно в России прирастает 7% пациентов с этим диагнозом.

В значительной мере ситуация осложняется тем фактом, что четверть лекарственных тендеров в России в этом году были сорваны ( https://www.bfm.ru/news/422701). Пациенты не получили инсулин, 75% торгов по вакцине от бешенства не состоялись, и в том же самом Санкт-Петербурге, в котором заболеваемость выше всего по стране, люди уже целый год не могут получить лекарства от рассеянного склероза. То есть врач назначает препарат, а государство его предоставить не может, хотя обязано. Последствия несвоевременного лечения, и просто отсутствие препаратов могут быть катастрофическими: инвалидность и частота обострений прогрессирует.

Что такое РС?

Прежде всего, рассеянный склероз - это вовсе не забывчивость, то есть рассеянность, и не тот склероз сосудов, о котором говорят в обиходе, сетуя на память. Это хроническое, и пока что неизлечимое заболевание, которое поражает миелиновую оболочку неров и структур ЦНС. Процесс, который проводит к симптомам рассеянного склероза - это демиелинизация, то есть постепенный распад оболочек нервов. К чему это приводит?

Всем известно, что нервы, а также пучки нервных волокон в составе спинного и головного мозга проводят различные виды чувствительности: температурную, болевую, тактильную. Нервы несут информацию о суставно-мышечном чувстве, благодаря которому мы с закрытыми глазами понимаем положение наших рук и ног в пространстве. Черепно-мозговые нервы доносят в мозг все виды специфической чувствительности, зрение, слух, обоняние, чувство равновесия. Обратно из головного мозга несутся командные сигналы. Это, прежде всего, мышечное сокращение.

Нервы – это провода!

Говоря просто, нервы – не что иное, как электрические провода, только проводником является не металл, а электрохимический процесс в мембранах нервных клеток. Максимальная скорость проведения импульса - до 120 м в секунду, этого вполне хватает для обеспечения самых быстрых реакций. Но что будет, если изоляция провода повреждена? Представьте, что толстый кабель, который питает целый дом, имеет некачественную наружную или внутреннюю оплетку. Тогда провода начинает искрить, и возникают различные варианты короткого замыкания. Поэтому если в распределительном щите, где-то в подвале поврежден кабель, то эти последствия могут проявиться очень далеко от места повреждения. Так, например, свет может погаснуть выборочно в нескольких квартирах, который снабжаются электричеством из пораженного участка. В результате в одной квартире станет темно, в другой - выключится стиральная машина, а в третьей перестанет работать компьютер. Примерно такая же ситуация и происходит с рассеянным склерозом. При нём нарушаются все виды чувствительности, а в дальнейшем развиваются параличи, которые могут приводить к полной неподвижности. Доказано, что рассеянный склероз - это аутоиммунное заболевание. В организме формируются вредные антитела, которые индуцируют процесс воспаления, и сами разрушают миелиновую оболочку собственных нервных структур, считая ее за чужеродную.

Известно, что рассеянный склероз - это самая частая причина инвалидности у молодых лиц, связанная с нервными заболеваниями. Важно, что при рассеянном склерозе никогда не страдает интеллект, и люди полностью осознают прогрессирование своего недуга, оставаясь в здравом уме и ясной памяти. В настоящее время в Европе более 700 тысяч человек живёт с этим диагнозом, а всего в мире насчитывается более 2,5 млн. пациентов с рассеянным склерозом. Как же проявляется это заболевание и как протекает?

Как проявляется РС?

Это болезнь может протекать по-разному. В некоторых случаях у пациента возникают периодически ухудшение состояния, затем наступает улучшение, а затем вновь ухудшение. В таком случае говорят о ремиттирующем течении. Иногда после каждого обострения больной возвращается к прежнему состоянию, а иногда улучшение всё равно не дотягивает до наилучших результатов предыдущего, а каждое последующее обострение приводит к развитию новых симптомов. Иногда же рассеянный склероз может течь безо всяких ремиссий и улучшений, то есть с непрерывным и постоянным ухудшением. Это самая неблагоприятная ситуация. При этом течение болезни в любом случае – процесс, растянутый на долгие годы, рассеянный склероз является пожизненным заболеванием.

Но, к сожалению, даже имея точный и, безусловно, достоверный диагноз, ни пациент, ни врач не может предугадать, какие возникнут новые симптомы. Они могут быть чрезвычайно разнообразны, и зависят от того, где именно разрушается миелиновая оболочка вструктурах центральной нервной системы. Вот наиболее распространённые первые симптомы рассеянного склероза, по которым пациент обычно и обращается к терапевту, а затем к неврологу. Обычно после рассказа о таких симптомах в результате неврологи и назначают МРТ головного мозга.

Внимание! Опасные симптомы!

Если у вас или ваших близких в молодом, или среднем возрасте появились следующие признаки, то необходимо сразу обратиться к неврологу. Они могут свидетельствовать о процессе распада миелина:

1. парестезии, то есть чувство онемения и покалывания в конечностях и теле, ощущение «ползания мурашек»;
2. слабость в мышцах с одной стороны тела, слева или справа, или периодическая слабость в конечностях. Она может нарастать;
3. снижение зрения, пелена перед глазами, снижение четкости (иногда это может быть и на одном глазу), вплоть до преходящей слепоты, эпизодическое двоение в глазах;
4. иногда дебют рассеянного склероза связан с наличием боли в глазу и снижением зрения, так называемый ретробульбарный неврит;
5. головокружение, тремор;
6. спастичность и повышение тонуса мышц;
7. тазовые нарушения.

Более половины всех пациентов с рассеянным склерозом имеет расстройства мочеиспускания. Чаще всего - это императивные позывы, когда нужно немедленно, прямо сейчас, срочно опорожнить мочевой пузырь. Вторым симптомом является рефлекторная задержка мочи, когда в туалет нужно, но сразу опорожнить пузырь не удается, необходимо некоторое время, чтобы моча пошла

Осторожно: перегрев!

Пациенты, у которых выявляются эти симптомы, должны с самого начала вести себя очень осторожно в отношении высокой температуры и перегрева тела. Если у них и не будет рассеянного склероза, то такая предосторожность не помешает, а если всё-таки рассеянный склероз будет подтверждён, то эта тактика позволит избежать обострения, прогрессирования, и, может быть, но несколько лет отодвинет появление признаков инвалидизации.

Речь идет о том, что миелин разрушается с повышенной скоростью при высокой температуре. У таких пациентов обострение, усиление, и появление новой всей вышеперечисленной симптоматики, возникает после:

1. длительного пребывания на солнце, в том числе после лежания на пляже;
2. принятия горячих ванн и душа;
3. нахождения в бане и сауне.

В некоторых случаях ухудшение может возникнуть даже после тарелки слишком горячего супа или кружки очень горячего чая. Особенно опасно таким пациентам простывать, поскольку лихорадка, как повышение температуры тела также ухудшает течение заболевания. Поэтому пациентам, у которых есть подозрение на демиелинизирующий процесс, желательно как можно меньше находиться в общественных местах в разгар эпидемии, носить одноразовую маску, избегать переохлаждений, и даже отказаться от прививок временно, по медицинским показаниям. Ведь после прививок довольно часто возникает такая побочная реакция, как гриппоподобный синдром.

Как диагностируется РС?

Для того чтобы поставить или опровергнуть диагноз рассеянного склероза, обязательно проводятся следующие этапы диагностики:

1. если невролог находит специфические отклонения в неврологическом статусе, то он направляет пациента на МРТ головного мозга. Такими отклонениями могут быть наружные внутренние офтальмоплегия, нистагм, отсутствие брюшных рефлексов, пирамидная симптоматика, говорящая о признаках центрального паралича и другие симптомы, который сам пациент у себя определить не может;
2. по данным МРТ головного мозга с контрастом, на томографе не менее 1,5 Тл, у пациента в классическом случае находят очаги демиелинизации, то есть распада той самой миелиновой оболочки.
3. Известно, что белое вещество головного мозга - это и есть толстые и компактные пучки нервных волокон, поэтому излюбленное место локализации демиелинизирующих очагов - это область, окружающий боковые желудочки, или перивентрикулярное расположение. Если такие изменения будут обнаружены, то необходимо будет делать МРТ еще, чтобы врачи убедились, что эти очаги изменяют своё положение, количество и размеры. Если установлено соответствие жалоб, истории развития заболевания клинической картины, и есть очаги, то диагноз можно считать установленным;
4. если же таких очагов нет, или они не очень характерны для рассеянного склероза, тогда приходится назначать спинномозговую пункцию, чтобы исследовать специфические антитела спинномозговой жидкости, так называемые олигоклональные иммуноглобулины. По современным критериям 2017 года, их можно искать, раньше, это позволят ставить диагноз рассеянного склероза точнее и достовернее.

Самое главное в диагностике – верно установить тип течения болезни, поскольку от этого зависит перечень лекарственных препаратов, которые применяются выборочно: то, что лечит при ремиттирующей форме, не показано при первично-прогредиентной, например.

Прогноз и цели лечения

К сожалению, несмотря на то, что рассеянным склерозом страдает несколько миллионов человек, за всю более чем 150-летнюю историю изучения этого заболевания не известно ни одного случая самостоятельного и полного выздоровления. Рассеянный склероз работает только в «одну сторону», состояние пациента постепенно ухудшается, а симптомы инвалидизации нарастают. Но даже в самых тяжёлых случаях пациент умирает не от рассеянного склероза, а от осложнений, которые связаны с глубокой инвалидностью и обездвиженностью. Это гипостатическая пневмония, пролежни, парез кишечника, инфекция мочевыводящих путей и другие состояния, т знакомые всем, кто ухаживает за тяжелобольными.

Однако не стоит отчаиваться. Если диагноз поставлен рано, а терапия начата своевременно и правильно, то можно не только сделать обострения более редкими и менее выраженными, но и отсрочить наступление инвалидности. В некоторых случаях отсрочку клинически выраженных симптомов инвалидности можно сделать на 15, 20 лет, и даже дольше. Поэтому главной задачей лечения будет замедление течения болезни.

Лечение РС, или рассеянного склероза

Лекарственные препараты

Вообще, лечение рассеянного склероза состоит из двух больших разделов: это плановая терапия, которая показана пациенту исходя из формы заболевания в течение долгого времени (препараты ПИТРС применяются на протяжении, как минимум, нескольких лет), и это своеобразная «экстренная терапия», или купирование обострений болезни.

В лечении рассеянного склероза применяются также и обычные лекарства, которые употребляются в неврологии. Но эти симптоматические препараты не изменяют течение заболевания, и поэтому на прогрессирование инвалидности они не влияют. В России пациенты также могут получать такие средства как Церебролизин, Мексидол, Кортексин, Актовегин, Но все эти препараты не имеют доказанной эффективности, а если ими и только ими предлагается лечить рассеянный склероз – то такой врач является, как минимум, шарлатаном.

Ниже рассмотрим действительно работающие лекарства. Следует сказать, что полноценное, грамотное лечение рассеянного склероза лучшими оригинальными импортными препаратами - очень дорого. Поэтому в Российской Федерации существует регистр пациентов рассеянного склероза, и им при наличии подтвержденного диагноза полагается бесплатное лечение.

Естественно, в свете современных веяний пациентам в аптеках предлагают вначале дешёвые отечественные аналоги. Есть они и у средств для лечения РС. Но как мы видим, даже этих бесплатных гарантированных отечественных препаратов пациенты порой не получают.

Как лечить обострения?

Вначале представим, что пациенту выставлен диагноз рассеянного склероза впервые, и как раз на фоне максимально яркой картины развертывания новых неврологических симптомов, то есть в период обострения. Что нужно делать с обострением? Его нужно купировать. А поскольку, как было указано выше, рассеянный склероз - это аутоиммунное заболевание, связанное с развитием специфического воспаления, ведущего к разрушению миелина, то необходимо его подавить самыми сильными противовоспалительными препаратами, а также лекарствами из группы цитостатиков. При всех случаях обострений необходимо госпитализировать пациента в профильное неврологическое отделение, и только тем «испытанным» пациентам, обострения которых врачу хорошо известны, и которые хорошо и неоднократно уже купировались, можно лечиться в условиях дневного стационара.

Метилпреднизолон (Метипред, Ивепред, Солу-медрол)

Рейтинг: 4.9

Обострения рассеянного склероза подавляют с помощью введения больших доз кортикостероидных гормонов. Это так называемая пульс-терапия. Обычно для неё используется 1 грамм (1000 мг) метилпреднизолона ежедневно внутривенно на физрастворе в течение 3 дней. Таким образом, за 3 дня пациенту вводится 3000 мг метилпреднизолона. Это одна из распространенных схем, но существуют и другие способы проведения пульс-терапии.

Для применения метилпреднизолона необходима госпитализация, поскольку вводится быстро большое количество гормонов. У пациента может развиться тревога, измениться аппетит. Бывает тошнота, бессонница, сердечная аритмия, повышение сахара крови или даже психоз. Высокие дозы кортикостероидных гормонов опасны для пациента с обострением эрозивно-язвенного гастрита или язвы желудка. Поэтому для профилактики появления язвы обязательно вместе с пульс-терапией назначаются или H2-блокаторы гистаминовых рецепторов, или блокаторы протонной помпы, например Омепразол.

Высокие дозы гормонов способствуют потере калия и кальция, это всё необходимо учитывать при проведении пульс-терапии. Метилпреднизолон не только купирует обострение, но также и может замедлить прогрессирование особых форм рассеянного склероза, например, вторично-прогредиентное формы. В таком случае пульс терапию могут проводить каждые 2 месяца в плановом порядке, также в течение 3 дней, но доза будет вдвое меньше, 500 мг.

Из современных препаратов метилпреднизолона наибольшей популярностью пользуется Солу-медрол компании Пфайзер. Он нечасто бывает в аптеках, и флакон для инъекций в 250 мг будет стоить 350 руб. Препарат Метипред будет стоить около 380 руб за такую же дозировку, производства компании Орион, Финляндия. Таким образом, на один день пульс-терапии необходимо четыре таких флакона, а на весь курс - 12. Соответственно, стоимость Метипреда на курс пульс-терапии будет составлять 4560 руб. на 3 дня. Конечно, пациенту могут предоставить отечественные, более дешёвые аналоги бесплатно, но здесь необходимо думать не только о цене, но и о качестве лечения.

Циклофосфамид (Эндоксан, Циклофосфан)

Рейтинг: 4.8

Если у пациента неблагоприятное течение рассеянного склероза, при котором обострения слишком часты, и быстро развиваются новые неврологические симптомы, в том числе и двигательные нарушения, то желательно сочетать пульс-терапию с введением цитостатиков, например циклофосфамида, либо использовать иные схемы раздельного или совместного применения этих препаратов.

Цитостатики обычно в высоких дозах назначаются при злокачественных опухолях, но они также купируют и воспалительный аутоиммунный процесс. Терапия цитостатиками при обострениях рассеянного склероза назначается пациентам в значительно меньших дозировках, чем в онкологии, и более короткими курсами, поэтому характерные для них побочные действия наблюдаются довольно редко. Циклофосфамид обычно дается в дозах 500 мг на три дня, или 100 мг ежедневно.

Следует учитывать, что дозировка обозначается в миллиграммах на один квадратный метр площади тела, и для правильного назначения дозы необходимы специальные расчетные формулы. Стоимость Эндоксана, который выпускается немецкой компании Baxter-онкология, составляет от 200 руб. за одну упаковку порошка для раствора для внутривенного введения в дозировке 200 мг. Так, для взрослого мужчины ростом 190 см, имеющего вес 100 кг, площадь поверхности тела будет составлять по одной из формул 2,28 квадратных метра. Соответственно, ежедневная доза, требуемая для купирования обострения, будет составлять как раз одну упаковку.

Хотя побочные эффекты встречаются довольно редко, необходимо всегда иметь в виду, что цитостатики ухудшают состав крови, вызывают тошноту, рвоту и анорексию, повышают печеночные ферменты АЛТ и АСТ, иногда возникает кардиотоксическое действие, усиливается фиброзный процесс в лёгких, а со стороны репродуктивной системы нарушается синтез яйцеклеток и сперматозоидов.

Другие способы лечения обострений

Обязательно следует сказать, что не все обострения рассеянного склероза в обязательном порядке требуют назначения такой «тяжелой артиллерии», как пульс-терапия или цитостатики. Если это обострение носит кратковременный и лёгкий характер, то тогда могут обойтись и обычными лекарственными препаратами без пульс-терапии.

В настоящее время очень помогают сеансы плазмафереза, когда обходятся вообще без лекарств. Кстати, если обострение рассеянного склероза возникло у беременной или кормящей женщины, то его купировать можно только лишь сеансами плазмафереза., поскольку гормоны, тем более цитостатики категорически противопоказаны.

В данном случае в течение 15 дней у пациента обменивается суммарно до полутора объемов плазмы крови за каждый сеанс, (от 3 до 5 сеансов за 2 недели). Плазмаферез показан и у тех пациентов, у которых нет эффекта при введении кортикостероидных гормонов. Правильно проведённые регулярные сеансы плазмафереза поддерживают ремиссии, и способны значительно уменьшать проявления инвалидизации. Улучшение при плазмаферезе, как правило, наступает на второй - четвёртый день проведения сеансов.

ПИТРС двух линий

Это русскоязычная аббревиатура. Это означает «препараты, изменяющие течение рассеянного склероза», ПИТРС. Гормоны и цитостатики, которые применяются как «тяжёлая артиллерия» при лечении обострений, сами обострение лечат, и купируют их симптомы. Но вот на само течение рассеянного склероза средства для купирования обострений практически не влияют. Соответственно, не изменяются и сроки наступления инвалидизации. Поскольку рассеянный склероз чаще всего движется к инвалидности ступеньками, или рывками, связанными с возникновением обострений, то были найдены лекарства, которые предупреждают появление этих самых обострений.

Поскольку они отодвигают наступление инвалидности на долгие годы при правильном лечении, то их и назвали препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, или ПИТРС. И эти препараты бывают двух линий, первой и второй линии. Средства второй линии - это своеобразный резерв, и их назначают тем пациентам, у которых от назначения средств первой линии нет ожидаемого эффекта.

Средства первой линии ПИТРС

После того, как купировано обострение, необходимо назначить препарат из этой группы. Если же пациенту диагноз РС был выставлен вне стадии обострения, то ему сразу же, необходимо, после полного подтверждения диагноза и при отсутствии противопоказаний назначить один из препаратов ПИТРС. Конечно, «сразу же» можно только платно: пока пациент пройдет все этапы бюрократической машины российского здравоохранения, может пройти не один месяц, а в некоторых случаях можно вообще остаться и без лекарств.

Низкодозный интерферон бета-1а для в/м введения (Авонекс)

Рейтинг: 4.9

Авонекс - это импортный препарат венгерской компании Гедеон Рихтер. И показан он для внутримышечного введения один раз в неделю, при такой форме заболевания, которое называется ремиттирующей. Вводить его нужно один раз в месяц, и особенно он хорош при мягком течении рассеянного склероза, в том числе и у детей. Авонекс достоверно отодвигает скорость прогрессирования заболевания.

Из побочных эффектов можно отметить лихорадку, так называемый гриппоподобный синдром, уплотнения и воспалительные изменения в месте инъекций, депрессивные состояния и даже судорожные приступы. Но, в основном он переносится хорошо.

В начале лечения доза Авонекса - 0,25 мл на 1 неделе, а с четвёртой недели внутримышечно препарат ставится один раз в неделю. Один шприц-флакон для разовой инъекции стоит 30000 руб. в розницу, соответственно, стоимость ежемесячного лечения составляет 120000 руб. Такая высокая цена препарата определяется способом его производства. Это человеческий интерферон, который берётся не у доноров, а синтезируется искусственно. Он выращивается на клетках яичника китайского хомячка. В эти клетки с помощью рекомбинантной технологии был введён геном человеческого интерферона, и клетки хомяка его производят в промышленном масштабе. Это очень сложная современная технология.

Высокодозный интерферон бета-1а для п/к введения (Генфаксон, Ребиф)

Рейтинг: 4.8

Эти препараты показаны при вторично-прогрессирующей форме, с частыми обострениями, а также при ремиттирующем рассеянном склерозе. Применение Генфаксона и Ребифа на треть достоверно уменьшают частоту обострений, а также замедляют сроки инвалидизации. Препарат выводится подкожно в дозе 44 мкг три раза в неделю. Как и в предыдущем случае, в начале лечения требуется титрование дозы, и только лишь с 4 недели вводится полная дозировка подкожно.

Препарат Ребиф в количестве 3 шприцов для недельного курса лечения можно приобрести в аптеках в розницу, начиная от цены 6000 руб. Соответственно, месячный курс лечения будет составлять около 25000 руб. Генфаксон стоит дешевле, его месячная стоимость лечения - около 8000 руб. Производит Генфаксон ЗАО Биотек, Россия. Ребиф - это препарат итальянского производства.

Интерферон бета-1b (Ронбетал, Инфибета)

Рейтинг: 4.7

Интерферон бета-1Б, который тоже относятся к высокодозным, ставится по тем же показаниям, что Генфаксон и Ребиф, и тоже подкожно. Только частота введения более высока: Ронбетал или Инфибета ставится через день. Точно так же, вначале титр дозы нарастает, и полная доза в 1 мл начинает вводиться через месяц после назначения лекарства. К сожалению, к этим интерферонам могут развиваться нейтрализующие антитела, в среднем от 6 месяца применения до полутора лет после начала терапии. Это может понижать эффективность лечения.

Препарат Инфибета продаётся в виде концентрата для приготовления раствора: это флакон в комплекте с растворителем, приложенными шприцами, стерильными салфетками и одноразовыми иглами. В упаковке - 15 шприцов, рассчитанных на месячный курс через день. Минимальная стоимость одной упаковки и месячного курса - 11000 рублей. Ронбетал - это отечественный препарат компании Биокад, а Инфибета - продукт отечественной компании АО Генериум, «дочки» Фармстандарта.

ПЭГ-интерферон бета-1а (Плегриди)

Рейтинг: 4.6

Это средство назначается при ремиттирующем рассеянном склерозе, в том случае, когда неудобно проводить частые иньекции, или пациент боится уколов. Плегриди вводится один раз в 14 дней, и также на треть достоверно уменьшает частоту обострений. Однако у него могут быть различные побочные эффекты, начиная от постинъекционных реакций и повышения уровня печеночных ферментов, и до повышения температуры, появления головной боли и тошноты или рвоты. Однако на фоне лечения этим видом интерферона весьма редко развиваются мешающие терапии нейтрализующие антитела, менее чем в одном проценте случаев.

Подкожно вводится 125г, это полная доза, и назначается полная на 3 инъекции, то есть через месяц после начала лечения. Этот препарат с 2018 года включён в перечень лекарственных препаратов для программы высокозатратных нозологий. Его преимущество - довольно редко введение, это повышает приверженность пациентов к лечению и качество жизни. Согласно государственному реестру предельных отпускных цен лекарственных средств 2019 года, упаковка из двух шприцов Плегриди по 125 мг каждый (на месячный курс лечения) не может стоить дороже, чем 20913 руб.

Глатирамера ацетат (Копаксон, Аксоглатиран, Тимексон)

Рейтинг: 4.5

Следующий препарат Копаксон, тоже, к сожалению, необходимо колоть подкожно ежедневно в дозе 20 мг, или в дозе в два раза больше, то есть 40 мг, но трижды в неделю. Он подавляет аутоиммунное воспаление, также уменьшает частоту обострений, и замедляет прогрессирование инвалидности. Копаксон улучшает картину на МРТ, то есть уменьшает количество очагов демиелинизации и их распространение, но только лишь спустя 6 или 9 месяцев лечения. Начинается введение Копаксона ежедневно, подкожно в дозе 20 мг. Назначается он при ремиттирующий форме рассеянного склероза. Копаксон, который выпускается израильской компании Teva стоит от 17 до 28 тысяч рублей за набор из 28 инъекций, по 20 мг. Набор рассчитан на месяц применения. Аналог Копаксона, Аксоглатиран стоит вдвое дешевле.

Терифлуномид - таблетки (Абаджио)

Рейтинг: 4.4

В заключение препаратов первой линии ПИТРС необходимо перечислить не уколы, а таблетки. Терифлуномид также показан при ремиттирующем рассеянном склерозе, но назначают его не сразу, а только в том случае, если пациент плохо переносит иньекции интерферонов. Почему же так? Прежде всего, могут быть более выраженные побочные эффекты, например, нарушение функции печени и поджелудочной железы, понос и тошнота, реже - истончение и даже выпадения волос. В первые полгода терапии повышен риск инфекций. На фоне приема терифлуномида обязательно необходимо проверять печеночные ферменты, они не должны превышать 3-кратную верхнюю границу нормы. Упаковка Абаджио из 28 таблеток, рассчитанная на месяц приема, стоит 17000 рублей минимум.

Диметилфумарат - таблетки (Текфидера)

Рейтинг: 4.3

Диметилфумарат - также таблетированный препарат, который принимается в начале в дозе 120 мг дважды в день, а затем доза удваивается: 240 мг 2 раза в день. Показания такие же: ремиттирующий рассеянный склероз. Это средство рекомендуют тем больным, которые плохо отвечают на интерфероны или Копаксон. Но это в идеале, когда пациент не стеснен в средствах. Больным дают не то, что им лучше подходит, а то, что Минздрав может отпустить бесплатно. Препарат снижает воспаление и влияет супрессивно на иммунитет, достоверно уменьшая частоту обострений на 50%.

Наиболее частые побочные реакции - это приливы, ощущение жжения и жара, потливость, понос в начале приема. Препарат принимают под контролем крови, и при снижении лимфоцитов ниже определенного уровня лекарство отменяют, поскольку нарастает риск такого тяжелого осложнения, как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), которая может даже привести к летальному исходу. 14 капсул Текфидера, содержащийх 120мг диметилфумарата, стоят 6000 руб, это недельный курс лечения для дозы 240 мг. Соответственно, месячное лечение обойдётся вчетверо дороже: около 25000 руб.

Вторая линия ПИТРС

Лекарства второй линии назначаются в том случае, если все средства первой линии оказались неэффективны. Однако если рассеянный склероз течёт быстро, прогрессирует неумолимо, и активность демиелинизирующего процесса высокая, то эти лекарства по идее могут назначаться пациенту сразу, при установлении диагноза. Следует сразу сказать, что, несмотря на высокие цены препаратов первой линии, они кажутся несерьезными по сравнению с лекарствами второй линии ПИТРС, пожалуй, кроме митоксантрона. Почти все они являются моноклональными антителами, которые производятся с использованием современных сложнейших технологий.

Митоксантрон

Рейтинг: 4.9

Открывает ПИТРС 2 линии иммунносупрессант митоксантрон. Он является удивительно доступным по цене, обгоняя, пожалуй, даже некоторые средства первой линии.

Его применяют при агрессивных и быстропрогрессирующих формах заболевания: он достоверно уменьшает частоту обострений и скорость прогрессирования симптомов инвалидности на 60%.

К его так же, как и циклофосфамид для лечения обострений вводят по схемам, учитывающим площадь поверхности тела, но часто используется дозировка 20 мг внутривенно, один раз в 3 месяца в течение первого года терапии. Перед введением митоксантрона проводится подготовка, похожая на пульс-терапию, 1000 мг метилпреднизолона внутривенно. Стоимость одного флакона из 10 мл, как раз на одну инфузию, составляет в среднем 2000 руб., а стоимость метилпреднизолона, в среднем, 400 руб. Таким образом, стоимость лечения рассеянного склероза митоксантроном будет составлять 2500 руб. за 3 месяца, или около 840 руб. за месяц, что вполне доступно.

К сожалению, митоксантрон может быть показан далеко не при всех формах заболевания. У него также есть побочные эффекты - это тошнота, облысение, присоединение инфекции верхних дыхательных путей. Он кардиотоксичен, и его нельзя применять во время беременности. Но наиболее важным побочным эффектом можно считать повышение риска заболеть лейкемией (злокачественным белокровием), и особенно при высоких дозах, при которой происходит кумуляция. Это доза 80 мг на квадратный метр. Риск заболеть раком крови довольно высок, 1%, и это ограничивает применение этого средства. Но можно применять его однократно, в невысокой дозировке перед тем, как начинать лечение Копаксоном или Бета-интерферонами.

Натализумаб (Тизабри)

Рейтинг: 4.8

Тизабри применяется один раз в месяц внутривенно, по 300 мг. Он рекомендован пациентам с высокой активностью заболевания, если перед этим полноценный курс препарата ПИТРС 1 линии не дал ожидаемых результатов. Его можно применять сразу, то есть, как лекарство первой линии с агрессивным рассеянным склерозом. Ни в коем случае его нельзя применять больным с первично-прогрессирующими или вторично- прогрессирующими формами. Конечно, человеку без медицинского образования, и даже врачу, которые не прошёл специализации по рассеянному склерозу, трудно разобраться в особенностях течения, но это чрезвычайно важно для правильной терапии в ожидании адекватного ответа.

При правильном применении Тизабри он снижает частоту обострений почти на 70%, а замедление признаков инвалидизации - на 55%. Почти у 40% пациентов, которые получали Тизабри в течение 2 лет, не было повышение активности болезни. Сложность составляет тот факт, что инфузия Тизабри должна проводиться только специально обученными медсёстрами, и только в тех учреждениях, где можно экстренно купировать тяжёлые аллергические реакции. Нежелательные побочные эффекты - это развитие ПМЛ (главный минус), и оппортунистические инфекции. Стоит препарат Тизабри примерно около 36000 руб за одну инъекцию, равной стоимости месячного курса.

Финголимод (Гилениа)

Рейтинг: 4.7

Это препарат является таблетированным, и применять его нужно внутрь, никаких уколов и инфузий не требуется. С одной стороны это хорошо, и он действительно помогает. Если у пациента диагностирована ремиттирующая форма рассеянного склероза и препараты первой линии не помогли, то можно переходить на Гилениа. Также он может применяться у пациентов с агрессивным рассеянным склерозом, которые раньше не получали никакого лечения. Препарат снижает частоту обострений и замедляет прогрессирование инвалидизации.

Однако средство может нарушать сердечный ритм, вызывать усиление атриовентрикулярной блокады, повышать риск возникновения инфекций, в том числе герпеса, и уменьшает количество лимфоцитов. Поэтому перед первым приемом финголимода обязательно необходимо до приема измерить артериальное давление и записать ЭКГ, выявить тех пациентов, у которых есть дополнительные факторы риска, например замедление сердечного ритма и наличие атриовентрикулярная блокады, которые могут получить тяжелое осложнение.

После приема препарата необходимо каждый час измерять пульс, через 6 часов - записать ЭКГ, и только после 6-часового пребывания в стационаре, осмотра и мониторинга ЭКГ, пациента можно отпустить домой. Вторая неприятность - это довольно высокая стоимость препарата. Гилениа продаётся в капсулах, и месячная стоимость курса составляет примерно 65000 рублей.

Алемтузумаб (Лемтрада)

Рейтинг: 4.6

Пожалуй, на настоящий момент алемтузумаб - это самый дорогой из препаратов для лечения рассеянного склероза. В первый год Пациенту ставится 5 инфузий, а во второй год - 3 инфузии. Всего 8 инфузий. Если учесть, что один флакон концентрата для приготовления стоит около 550000 руб., то 2-летний курс лечения обойдется по цене более 4 млн. рублей.

Его назначают далеко не всем, а только тем пациентам, у которых активно и агрессивно протекает заболевание, а Тизабри противопоказан. Также это те пациенты с агрессивными формами рассеянного склероза, которым не помогают в течение года препараты первой линии. К пациентам, которым назначают алемтузумаб, относятся лица, которые в течение 2 лет пролечились Тизабри, но у них имеется высокий риск развития такого тяжелого осложнения, как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Существуют и другие показания, например сохраняющаяся активность болезни, несмотря на предварительное предшествующее лечение митоксантроном.

Препарат является моноклональными антителами, и также достоверно снижает частоту обострений на 50%, замедляет скорость прогрессирования инвалидности. Как и у всех сильнодействующих препаратов, после инфузии Лемтрады могут быть острая реакция на инфузию, поражение щитовидной железы, нефропатия. Поэтому особо тщательный контроль необходим у тех пациентов, у которых есть патология щитовидной железы.

Окрелизумаб (Окревус)

Рейтинг: 4.6

Наконец, к ПИТРС второй линии относится окрелизумаб. или Окревус. Его вводят внутривенно один раз в полгода, если у пациента рассеянный склероз с обострением, а именно – ремиттирующая и вторично-прогрессирующая форма. Также он показан и при первично-прогрессирующей форме. Одним из показаний будет отсутствие ответа на ПИТРС 1 линии, высокий риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии после двухлетнего лечения Тизабри, а также высокая активность заболевания после циклофосфамида или после митоксантрона. Препарат достоверно уменьшает частоту обострений и продлевает активность пациента, и стоит дорого.

Первая инфузия составляет вначале 300 мг в один день и 300 мг на 15 день, всего 600 мг за 2 недели. Если пациент перенес препарат хорошо, то потом, через 6 месяцев ему вводится доза 600 мг. Сколько же стоит Окревус? Половина стандартной дозировки, то есть концентрат, содержащий 300 мг, будет стоить около 230000 руб., а каждое последующее введение через 6 месяцев, соответственно, 450000 рублей.

Организационные особенности назначения ПИТРС

Как явствует из названий, все эти препараты не знакомы простому человеку, они очень специфичны. И даже, если врач провел диагностический поиск и точно установил диагноз, тип течения и степень тяжести рассеянного склероза, и «выписал» нужное лекарство, то не следует думать, что лекарство сразу же будет пациенту назначено:

1. комиссия по назначению ПИТРС, должна порекомендовать этот препарат;
2. сведения должны податься в региональное учреждение здравоохранения, где пациента внесут в лист ожидания (!);
3. должен прийти ответ из учреждения здравоохранения;
4. для выписки препарата пациент снова осматривается неврологом (а вдруг он выздоровел, и это не шутка, ведь в МСЭ регулярно приходят инвалиды отчитываться, что у них по-прежнему нет ноги или руки);
5. затем выписывается рецепт, он копируется в амбулаторную карту;
6. пациент обучается выполнению инъекций, и только потом он получает препарат, если торги состоялись, и он появился в данном регионе Российской Федерации.

Но довольно часто возникают перебои, а лечение следует продолжать. В таком случае происходит тягостная замена одного средства на другое, которую почти всегда пациент переносит плохо. Почему плохо? Да потому, что все изменения у нас работают в одну сторону, и внезапная закупка вместо дешевого отеччественного средства дорогого импортного препарата, который переносится хорошо – это из области фантастики. Здесь вообще много «подводных камней». Например, препарат может быть закуплен государством, когда его срок годности хотя и действует, но приближается к концу. Это позволяет списать под тендер нереализованные остатки, которые уже гарантированно не продадутся, при наличии административного ресурса.

Конечно, иногда следует менять препараты ПИТРС и за рубежом. В идеале врач должен располагать несколькими средствами, поскольку один препарат пациенту может пойти, а второй может и не «пойти». Наконец, если изменится течение заболевания, то необходима будет вертикальная замена, то есть перевод с первой линии на вторую. Чем быстрее это будет сделано, тем лучше.

Обычные лекарства

К сожалению, финансовые вливания в лечение рассеянного склероза не ограничиваются дорогостоящими специфическими препаратами, хотя, конечно, это наиболее серьезная статья расходов, как частных лиц, так и государственного здравоохранения. Пациентам нужно много обычных лекарств:

1. многие с рассеянным склерозом имеют повышенный мышечный тонус, или спастичность. Им назначается Мидокалм, Баклофен и Сирдалуд. Для лечения спастичности также применяют противосудорожные препараты габапентин, особенно при болезненных формах;
2. при выраженной спастике рекомендуется Ботокс, или Диспорт;
3. при наличии тазовых расстройств и императивных позывах к мочеиспусканию применяют Дриптан, Детрузитол;
4. у пациента с рассеянным склерозом довольно часто бывают боли. Так же, как и при нейропатических болях, применяется габапентин, финлепсин, ламотриджин, клоназепам;
5. вследствие ограничения подвижности возникают боли в спине, которые купаются нестероидными противовоспалительными препаратами;
6. большое количество пациентов имеет сексуальные нарушения, у мужчин используются ингибиторы фосфодиэстеразы, например Виагра, Сиалис и Левитра для ведения активной жизни;
7. чрезвычайно важно бороться с депрессией, для этого применяются современные антидепрессанты.

Перечислять лекарственные препараты можно очень долго, но необходимо помнить, что не только лекарства необходимы пациентам для лечения рассеянного склероза, но и физиопроцедуры, массаж, а затем, при развитии инвалидизации - различные физические средства реабилитации.

Также чрезвычайно важным является правильный душевный психологический настрой, отношение к болезни, полноценный и длительный сон, который должен быть не меньше 7 часов. Пациент должен оптимизировать свою двигательную активность, и даже разрешается заниматься спортом. Очень важно полноценная занятость на работе, поскольку это способствует психологическому комфорту.

Безусловно, важна поддержка семьи, поскольку в настоящее время медицина дошла до такой ступени развития, что женщина, больная рассеянным склерозом, может беременеть и рожать, поскольку это не влияет на риск обострения, а ребёнку рассеянный склероз не передаётся. Важно помнить, что при правильном лечении и своевременном купировании обострений можно отодвинуть симптомы этого заболевания на долгие годы и прожить полноценную и активную жизнь.