Внимание! Если у вас или у ваших близких случилось это несчастье, и вам нужны срочные советы по неотложной помощи, сразу переходите вниз, по тексту, к пункту номер 4. Если же всё уже позади, и вы хотите больше узнать о такой неприятности, как кровотечение из носа, то можете спокойно начинать чтение с начала.

Носовое кровотечение ― это, пожалуй, самый известный и открытый вид геморрагии для всех окружающих. Она может случиться внезапно, где угодно: на работе, дома, в театре, на улице. Рубашка или платье сразу же покрывается каплями крови, и человек начинает вести себя соответственно: пытается запрокинуть голову, зажать нос руками. Могут быть и другие виды кровотечений, например, кишечное или маточное, но в этом случае всё будет немного по-другому. И кишечник, и матка являются внутренними органами, кровотечение будет отсроченным, и, естественно, не таким заметным для окружающих.

В случае носового кровотечения никакого органа, из которого выделяется кровь, не существует. Да, кровь истекает из носа, но нос органом не является. Многие считают, что люди, у которых регулярно случаются носовые кровотечения, особенно при повышенном давлении, ― это счастливые люди, поскольку у них гораздо реже случается инсульт: ведь давление в организме уменьшается, поскольку кровь, вытекает через нос, снижает артериальное давление. Но это очевидный миф, поскольку количество крови, потерянное человеком вследствие носового кровотечения, явно недостаточно для того, чтобы существенно понизить артериальное давление. Гораздо эффективнее в таком случае будет веками проверенное кровопускание.

По-научному носовое кровотечение, или носовая геморрагия, называется эпистаксисом, это процесс, когда организм теряет кровь через ноздри, или через одну ноздрю.

Общие замечания

Слизистая оболочка носовой полости человека очень богата сетью кровеносных сосудов, поскольку вдыхаемый через нос воздух должен обязательно увлажняться и согреваться. Сосуды могут повреждаться вследствие травмы, например, если человек долго пользуется пальцем с нестриженным ногтем, чтобы «очистить» свой нос, а также может быть спонтанным. В течение жизни 6 человек из десяти отмечали, что у них, как минимум, было носовое кровотечение более одного раза. Если этот процесс возникает на фоне высокого давления, то кровь долго не останавливается, и унимать её немного сложнее.

Также может увеличить продолжительность потери крови терапия различными антикоагулянтами, например, варфарином, и они обычно возникают у людей зрелого и пожилого возраста. Следует учитывать, что у пожилых людей слизистые оболочки вообще более тонкие и более сухие, сосуды более ломкие, их способность к сокращению меньше, чем в молодом возрасте, а значит, и останавливается кровь самостоятельно хуже, чем у молодых. Если сюда добавить повышенное артериальное давление, которое очень часто встречается в пожилом возрасте, то можно прийти к выводу, что пожилые составляют группу риска по высокой частоте носовых кровотечений.

С научной точки зрения кровотечение из носа обязательно должно быть капельным, без всякой пены, и кровь должна выделяться или из ноздрей, а если источник кровоточивости лежит глубже в полости носа, то она может стекать по задней стенке глотки, и тогда кровь непроизвольно проглатывается. Люди, у которых не удается остановить кровотечение в домашних условиях, госпитализируются в ЛОР-отделение, и, по статистике, они составляют один случай из 30 от общего числа госпитализаций в эти отделения. Из какой же области носа чаще всего кровит?

Откуда берется носовое кровотечение?

Если кровь выделяется через ноздри, то такое кровотечение называется передним, и возникает чаще всего. Если же кровь стекает по задней стенке глотки, то источником кровотечения являются задние отделы носовой полости, и оно встречается реже, чем переднее, но обычно протекает тяжелее, является более массивным. Совсем редких и в довольно тяжелых случаях повышенное давление крови вызывает её подъём вверх по носослезному каналу, и тогда, в буквальном смысле, человек плачет «кровавыми слезами», поскольку кровь выделяется наружу через глазницу.

Если человек во время заднего кровотечения непроизвольно заглатывает кровь в желудок, то это естественным образом вызывает тошноту и рвоту. При этом рвотные массы похожи на цвет и характер кофейной гущи: ведь гемоглобин цельной крови, взаимодействуя с желудочным соком, превращается в солянокислый гематин. Но всё-таки, по статистике 90% и более всех случаев ― это передний отдел, или переднее-нижний. Это «критическое место» носовой полости называется киссельбаховым сплетением. И только около 5-7% людей являются «жертвами» заднего кровотечения. Что же это за интересное киссельбахово место?

О сплетении Киссельбаха

Так называют, по имени Вильгельма Киссельбаха, немецкого ЛОР-врача, особую сосудистую сеть из 5 различных артерий, которые несут кровь в носовую перегородку. Напомним, что носовая перегородка главным образом состоит из сошника, особой кости, и кровотечение происходит из сосудов, прилежащих именно к средней носовой перегородке. Если вы будете сколь угодно сильно колупать пальцем не ближе к центру, а кнаружи, раздувая изнутри пальцем и массируя ноздри, то никакого кровотечения у вас не будет. А если вы направите палец ближе к центральной, твёрдой перегородке, то есть риск повреждения этого сплетения. На самом деле, это сплетение впервые, еще до Киссельбаха, подробно описал Джеймс Литтл, американский хирург, ещё 140 лет назад.

Особенно важным является тот факт, что все эти пять артерий сплетаются в единую сеть, образуя так называемый анастомоз. Поэтому даже незначительное повреждение киссельбаховой зоны приводит к тому, что в возникновении кровотечения участвуют все пять артериальных сосудов. Что же это за артерии? Это сосуды, которые являются веточками глазной, верхнечелюстной, и лицевой артерии. Подробно называть мы их здесь не будем. Именно киссельбахова зона наиболее подвержена пальцевым травмам, особенно у детей, а в сухом и жарком воздухе слизистая оболочка может травмироваться спонтанно, поскольку человек постоянно вдыхает сухой и горячий воздух, нарушая трофику слизистой. Каковы же причины, кроме вышеизложенных, по которым может возникать регулярное носовое кровотечение?

Каковы причины кровотечения?

Естественно, причины могут быть как местными, то есть лежащими непосредственно в носу, так и общими, которые могут изменять свойства сосудов и самой крови. Какие же локальные факторы известны врачам? Прежде всего, это:

1. бытовая травма носа, то самое «колупание» пальцем;

2. различные воспалительные заболевания ЛОР-органов. Это хронические синуситы, в первую очередь гайморит и фронтит;

3. довольно тяжёлый аллергический ринит, или острая респираторная вирусная инфекция;

4. травма головы, например сотрясение или ушиб головного мозга;

5. различные анатомические деформации сосудов, например, при наследственной болезни Ослера- Рандю;

6. опухоли носа, различные виды «запущенных» назофарингеальных карцином, дошедших до стадии распада;

7. сухой воздух, а также применение кислородного катетера через нос (интраназального), поскольку кислород тоже сушит, и могут возникать кровотечения;

8. баротравма, например, при взрывах артиллерийских снарядов, или даже при фейерверках, если человек находится вблизи от артиллерийской батареи, быстрый подъем аквалангиста с глубины;

9. могут быть регулярные кровотечения после неудачной пластики носовой перегородки.

Среди общих, или системных причин можно назвать:

1. артериальную гипертензию и гипертонический криз;

2. аллергическую патологию с частыми аллергическими реакциями;

3. частое употребление крепкого алкоголя, который вызывает расширение вышеименованных артерий;

5. побочный эффект от лекарств, которые разжижают кровь, особенно у пациентов пожилого возраста: причиной кровотечения являются дезагреганты, и антикоагулянты. Наиболее частые причины ― это передозировка ацетилсалициловой кислоты, или варфарина и его аналогов.

6. дефицит витамина К, а также аскорбиновой кислоты, который понижает свертываемость крови;

7. дефицит плазменных факторов свертывания, у пациентов с хронической патологией печени и низким уровнем белка в плазме крови, особенно альбуминов, что проявляется геморрагическим синдромом и частыми носовыми кровотечениями. Одной из самых частых причин такого состояния является хронический алкогольный гепатит и цирроз печени.

Из более редких причин следует назвать различные системные болезни крови, такие как анемии, гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани, например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, которые, в том числе, проявляются и патологией сосудов.

Пожалуй, следует назвать еще одну причину, которые приводят к повышенной хрупкости мелких сосудов носовой перегородки: это злоупотребление различными каплями и спреями для носа, которые оказывают сосудосуживающее действие. Это пациенты с хроническим лекарственным ринитом, которые злоупотребляют нафтизином, и другими каплями и спреями с формированием нафтизиновой зависимости.

Симптомы и осложнения

Ясно, что главным симптомом кровотечения из носа является «кровотечение из носа», или непроизвольное стекание крови по задней стенке глотки с его последующим проглатыванием. В этом отношении задний эпистаксис более коварный, поскольку из ноздрей может вообще ничего не капать.

Какими могут быть дополнительные симптомы острого или хронического носового кровотечения? Вот они:

1. тошнота, а также кровавая рвота, в случае длительных рецидивирующих кровотечений кровь может проходить сквозь весь желудочно-кишечный тракт и выделяться в виде мелены, или черного стула.

2. если кровь попадёт из носоглотки не в пищевод, а в гортань, и нижние дыхательные пути, то может быть кашель, в том числе с отхаркиванием свежий, мокроты окрашенной снаружи кровью. Внутри мокроты крови не будет, поскольку примесь была внесена снаружи;

3. тяжёлые системные симптомы снижения артериального давления. Это учащение пульса и снижения его наполнения, появление холодного пота и падение артериального давления, возникновения шума в голове и ушах, и появление головокружения;

4. Если говорить о возможных осложнениях упорных и тяжёлых носовых кровотечений, то это может быть геморрагический шок, развитие постгеморрагической анемии, а самым легким возможным осложнением может быть обморок.

Не стоит забывать, что после значительной кровопотери могут обостриться хронические заболевания, а на фоне резкого понижения артериального давления может возникнуть обкрадывание сердечной мышцы, с дефицитом кислорода. Поэтому у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, особенно нестабильной стенокардией, и нестабильной стенокардией покоя может возникнуть приступ, или даже развиться инфаркт миокарда. Поэтому к носовым кровотечениям нельзя относиться несерьезно. Что же делать, и как оказать первую помощь?

Первая помощь: что делать?

Самая главная ошибка - это попытка лечь на спину. Это может спровоцировать затекание крови в дыхательные пути, рефлекторный кашель и повышение артериального давления с усилением кровотечения даже в том случае, если кровотечение было не задним, а передним. Что же делать? Вот последовательные шаги:

1. нужно придать пострадавшему удобное положение, и лучше всего это сидя, слегка наклонив голову вперед, и полностью расслабить мышцы брюшного пресса, чтобы не создавать повышение давления;

2. обязательно нужно расслабить пояс, расстегнуть воротник, а перед лицом поставить какую-либо емкость для сбора крови;

3. в ноздрю на стороне кровотечения следует ввести тампон, который можно смочить 3 % перекисью водорода, которая всегда имеется в домашнем хозяйстве, и в аптечке. У врачей в домашних аптечках может найтись ампула с адреналином, с концентрацией 0,1%, и можно ввести в одну ноздрю тампон, смоченный адреналином. Введённый в нос тампон прижимается снаружи, через крыло носа к перегородке на 15 минут;

4. следует расслабиться успокоиться, дышать глубоко и медленно через рот, постепенно сплевываю эту кровь, которая может затекать в горло при наличии заднего кровотечения;

5. обязательно на переносицу следует положить пузырь со льдом, или какой-либо продукт из морозилки, предварительно завёрнутый в полиэтиленовый мешок, а затем в салфетку. В крайнем случае, это может быть пачка масла, или даже пакет с морожеными пельменями. Если никаких подручных средств или льда нет, можно просто положить салфетку, смоченную холодной водой. Если через 15-20 минут кровотечение не останавливается, следует вызвать бригаду скорой помощи.

Скорую помощь следует вызывать и в том случае, если образуются большие сгустки крови, если кровотечение возникло через несколько дней после операции на органах носоглотки, после операциях в ЛОР-отделении, например, после аденоидэктомии. Следует сразу же вызывать скорую помощь, если кровотечение связано с сильным ударом, или травмой головы.

Врачи скорой помощи на приёме измеряет артериальное давление, и вначале повторят все меры первой помощи. Если же артериальное давление слишком высокое, то купирование гипертонического криза вместе с обычными мероприятиями в большинстве случаев приводит к ликвидации кровотечения. Если же кровотечение продолжается, то пациента госпитализируют в ЛОР-отделение, где врачи проводят тампонаду носа, переднюю, или заднюю.

Довольно длинные марлевые ленты, смоченные сосудосуживающими растворами, вводятся в носовую полость плотно, одна к другой. Цель этого ― как можно плотнее заполнить всю полость, прижав сосуды и ликвидируя кровотечение. Это передняя тампонада.

Если же у пациента заднее кровотечение, то необходимо проводить заднюю тампонаду носовой полости, введя в нос специальное приспособление, пропустив его через хоаны, а затем вывести изо рта и привязать тампон, смоченный сосудосуживающим раствором.

После этого тампон обратно вытягивается через нос, попадает в задние отделы носовой полости, и плотно компремирует кровоточащее место. Существуют специальные одноразовые приспособления, которые позволяют быстро и эффективно провести заднюю тампонаду. В случае наличия системных симптомов назначают прессорные амины, сосудосуживающие препараты, инфузионную терапию, проводят анализы по неотложным показаниям. Вводят витамин К, эпсилон-аминокапроновую кислоту, и проводят другие мероприятия, которые приводят к ликвидации кровотечения. Если же во время экстренной риноскопии был выявлен разрыв сосуда, или наличие распадающейся опухоли, то тогда пациента по неотложным показаниям берут на операцию, и ликвидируют кровотечение, как последствия основного заболевания.

Арсенал оперативных вмешательств ЛОР-врачей довольно богат. При неудаче остановки кровотечения с помощью тампонады, можно:

1. прижечь или коагулировать кровоточащий сосуд;

2. отслоить слизистую оболочку и надхрящницу гидравлическим способом в области перегородки носа, и ликвидировать кровотечение;

3. если виноват кровоточащий полип, то можно убрать его фотеком или аргонной плазмой;

4. можно перевязать артерию на определённом протяжении. Это может быть как решётчатая и внутричелюстная артерия, так и наружная сонная артерия. В крайнем случае, при угрозе жизни, можно даже прибегнуть к перевязке общей сонной артерии с одной стороны на короткое время.

Одним словом, арсенал средств для остановки кровотечения позволяет это проделать в абсолютном большинстве случаев.

Какое кровотечение считается опасным?

Несмотря на всю драматичность носового кровотечения, они крайне редко заканчиваются смертельным исходом. Российская статистика на эту тему практически отсутствует, но в Соединённых Штатах Америки в течение одного года в среднем, регистрируются 3-4 смерти от непосредственно носового эпистаксиса, на фоне 2,5 миллионов смертей, то есть примерно одна смерть на миллион других случаев.

Опасным видом кровотечения считается тот эпистаксис, который имеет внезапное начало, бурное течение, и, соответственно, большую кровопотерю, с развитием системных симптомов: падение артериального давления, коллапса, обморока и шока.

Обычно в таких кровотечениях уже не виновата киссельбахова зона. Причиной является разрыв крупного сосуда в носовой полости, или разрыв аневризматического расширения такого сосуда, или распад злокачественной опухоли в полости носа, которая привела к эрозии, и разрушению артерии. Во всех этих настораживающих случаях необходимо вызывать скорую помощь сразу, не дожидаясь 15-20 минут. В каких же случаях требуется госпитализация пациента с носовым кровотечением?

Когда нужна госпитализация?

Перечислим те состояния, при которых больного с кровотечением необходимо госпитализировать. В первую очередь, это:

1. неэффективность амбулаторных мероприятий. Также это необходимость проведения как передней, так и задней тампонады носа. Врач скорой помощи вряд ли будет иметь необходимый инструментарий, и удобное место для проведения этой достаточно деликатной процедуры;

2. обязательно нужно везти в стационар пациента с падением артериального давления, с выявленной патологией ЛОР-органов: если пациент заявляет, что у него длительно текущей хронический гайморит, либо инородное тело.

Если же это вторичное кровотечение, то тогда необходимо пациента ввести в профильный стационар. Например, если пациент лечится у врача-онколога по поводу опухоли, и она кровоточила несколько раз, то тогда необходимо его госпитализировать в онкологическое отделение.

О чем задуматься после остановки кровотечения?

Наконец, если кровотечение уже остановлено, и оно случилось не в первый раз, то пациент сам для себя должен разобраться, принимает ли он аспирин, варфарин, какие-либо антикоагулянты, гепарин. Он должен вспомнить, лечится ли он нестероидными противовоспалительными препаратами.

Обязательно следует обследоваться на общий белок, обследовать печень, на печеночные ферменты и сделать УЗИ печени. Следует запомнить, из какой половины носа было кровотечение, Является ли это повторяющимся? Желательно после окончания кровотечения отмечать объем кровопотери, и измерять артериальное давление. Естественно, эти советы могут помочь тем пациентам, у которых подобная ситуация стала случаться регулярно.