Кому, когда и зачем нужно удалять гланды или о тонзиллэктомии

Пожалуй, в клинике ЛОР-болезней самая известная и популярная операция — это тонзиллэктомия, или, как говорят в народе, удаление гланд. Через это оперативное вмешательство проходит десятки тысяч пациентов ежегодно, как детей, так и взрослых (но реже). В советское время это была тяжелая и кровавая операция, которая сопровождалась болью, страхом, и еще более тягостным ожиданием этой операции.

Автор этой статьи сам прошел через тонзиллэктомию в шестилетнем возрасте. Как и все дети, я дёргался, привязанный к креслу, и помню громкий крик врача: «не дергайся, во рту ножницы!». В палате ЛОР-отделения детской больницы, где я лежал, все дети ожидали этой операции. Каждый день кто-то приходил заплаканный, прижимая ко рту кровавой платок, и заваливался на кровать. Родителей тогда запрещено было госпитализировать с детьми, и мы все лежали одни. Но при этом священным долгом, который передавался всем «новеньким», было что-то взять и написать своей кровью в незаметном месте на тумбочке, чтобы нянечки не стерли. Обычно после операции кровило целый день, и написать можно было довольно большой текст. В ночь перед операцией мы договорились с одним мальчиком бежать из больницы, но нас вернули на место.

С той поры прошло уже 40 лет, и методы оперативного вмешательства разительно изменились. Но поскольку у родителей, да и у тех взрослых, которым рекомендуют удалять гланды, возникает очень много вопросов, и не всегда их можно задать в спокойной обстановке, и выслушать ответы ЛОР-врача, то предлагается к прочтению этот текст. Он поможет ответить на многие вопросы. И прежде всего, давайте узнаем, зачем нам нужны гланды, и что они из себя представляют. Только после этого будет проще понять, для чего они удаляются.

Что такое гланды?

Гланды, или небные миндалины, входят в состав лимфоидной ткани, которая кольцом окружает глотку. По-научному это кольцо называется глоточным кольцом Пирогова-Вальдейера, или, иначе, лимфоэпителиальным кольцом.

Иммунная система, которая защищает нас от микробной и вирусной агрессии внешнего мира, состоит из центральных и периферических органов иммунитета. Главные, управляющие органы иммунитета — это красный костный мозг и тимус, или вилочковая железа, очень активная в детском возрасте. Некоторые органы иммунитета вынесены на периферию. Это многочисленные лимфатические узлы, сообщающиеся лимфатическими сосудами, а также лимфоидная ткань, которая в виде скоплений встречается в полостях нашего тела, соприкасающихся с внешним миром. Так, в толстом кишечнике есть лимфоидные фолликулы, а на входе в глотку и существует лимфоэпителиальное защитное кольцо. Это кольцо представляет собой один из органов иммунитета, вынесенный на периферию, в «охранительный дозор». И гланды представляют значительную часть этого кольца.

Кроме гланд, или двух небных миндалин, tonsilla palatina, в это кольцо входит глоточная, язычная, две трубные миндалины и небольшое количество лимфоидной ткани на задней и боковой стенке глотки.

Небные миндалины, или гланды, устроены особым образом. Они богато снабжены кровеносными сосудами, сверху покрыты эпителием, который образует множество особых ямок, или лакун. Именно эти ямки склонны адсорбировать на себя возбудителей, патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, остатки погибших лейкоцитов и нейтрофилов, вступивших с ними в борьбу и «погибших на боевом посту». Поэтому лакуны в условиях низкого иммунитета сами могут быть источником инфекции, если они недостаточно хорошо очищаются. Здоровые миндалины в изобилии содержат большое количество зрелых лимфоцитов, которые находятся в виде скоплений. В миндалинах располагается множество плазматических клеток и макрофагов.

Зачем нужны миндалины?

Логично, что глоточное кольцо располагается перед входом в глотку, в самом начале желудочно-кишечного тракта. На выходе из желудочно-кишечного тракта, в толстой кишке, располагается аналогичная лимфоидная ткань, выполняющая сходные функции. Гланды — это иммунный барьер, парный орган, производящий большое количество лимфоцитов. Гланды замыкают кольцо, и они располагаются в «стратегически важном месте»: тут пересекаются воздухоносные пути, идущие из носовой полости в гортань, и пищеводные пути, по которым сформированный пищевой комок с помощью глотательных движений проникает из глотки в пищевод.

Такая позиция позволяет гландам практически первыми реагировать на поступление в организм различных антигенов, бактериальных токсинов, и включить механизм активации иммунной защиты. Большое количество плазматических клеток позволяет синтезировать антитела, или иммуноглобулины, прежде всего, секреторные, класса А, защищающие слизистую, а макрофаги включаются в процесс истребления патогенных микроорганизмов путем фагоцитоза.

Особенно важно, чтобы миндалины правильно функционировали у детей. У малышей гланды физиологически, то есть, нормально гипертрофированы, то есть имеют избыточное развитие, массу и размеры относительно миндалин у взрослых. Это процесс возрастной эволюции. Ведь именно у малышей интенсивно формируется иммунитет, и начинается выработка антител. Вспомним, что одним из критических периодов развития ребенка является тот возраст, когда материнские антитела с грудным молоком он уже перестал получать, а свои собственные нарабатываются ещё в недостаточном количестве. Поэтому возрастная гипертрофия миндалин, как и других органов периферического иммунитета, призвана сократить этот опасный промежуток времени. Наибольший размер миндалин — в возрасте 6-7 лет, Кстати, это возраст наибольшей частоты заболеваемости различными респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), и именно на этот возраст приходится большое число различных профилактических прививок.

Но процесс развития иммунной системы вскоре заканчивается, и после 10 лет у детей размеры миндалин начинают уменьшаться, Это нормальный процесс. К 16-20 годам размеры миндалин дальше, в течение жизни не меняются. Встаёт вопрос: если миндалины так важны, если глоточное кольцо стоит на страже нашего здоровья, то зачем же размыкать это кольцо, удаляя две важные и самые крупные структуры этого кольца? Зачем выполнять тонзиллэктомию?

Кстати, для справки: тонзиллэктомия — это полное удаление миндалин, когда не остается ни одного кусочка этого органа ни с одной стороны. Довольно часто выполняется и другой, более щадящий вид этой операции, которая называется просто тонзиллотомия. При этом виде оперативного вмешательства, который проводится у детей в возрасте от 3 до 12 лет, удаляются миндалины частично, чтобы оставить часть лимфоидной ткани, которая будет выполнять некоторые защитные функции.

В чем вред миндалин?

Постоянное иммунное напряжение миндалин, наличие остатков бактерий в их лакунах, провоцируют вначале острое воспаление, которое всем известно в виде ангины. Ангина бывает нескольких видов: от катаральной, до фолликулярной, лакунарной, гнойно-некротической. Эти виды протекают тяжелее. Если ангины повторяются часто, то тогда в миндалинах запускается аутоиммунная реакция, когда иммунитет начинает направлять свою активность на ткани миндалин. При этом существенно ухудшается защитная функция гланд, а те бактерии, которые по причине снижения иммунитета в лакунах остались живыми, активно поддерживают воспаление, и в итоге острая ангина переходит в хроническую форму, или в хронический тонзиллит.

Периодические обострения хронического тонзиллита протекают не так ярко, как острая ангина. Однако существует ряд серьезных угроз, к которым может привести хронический тонзиллит на фоне декомпенсации иммунитета. Может развиться ограниченное гнойное воспаление, так называемый паратонзиллярный абсцесс, который нуждается во вскрытии в условиях стационара.

Но самой главной угрозой является усиление аутоиммунной реакции, когда свои собственные антитела начинают набрасываться на свои собственные ткани, и при этом процесс переходит с миндалин на самые разные органы. Так, у лиц с хроническим тонзиллитом, особенно стрептококковой этиологии, возникает поражение соединительной ткани, ревматический полиартрит, системные васкулиты, и всё то, что старые врачи называли ревматизмом.

Поражение сосудов почек приводит к развитию гломерулонефрита, поражение сердца вызывает воспаление его мышечной ткани, возникает миокардит. Но поскольку аутоиммунная патология очень «любит» соединительную ткань, то поражается и эндокард, которая формирует фиброзно-клапанный аппарат сердца. В результате могут развиться приобретённые пороки.

Возникает патология сосудов сетчатки глаза, ухудшается зрение, хронический тонзиллит препятствует выздоровлению от многих других воспалительных заболеваний, и может перевести обычную, острую пневмонию, или острый бронхит в хроническую форму. Таким образом, миндалины, которые, будучи здоровыми в здоровом организме, являются мощным индуктором иммунной защиты, пораженные хроническим тонзиллитом, становятся угрозой для всего организма.

Показания к операции

Ясно, что одной из самых главных показаний к операции является хронический тонзиллит в стадии декомпенсации, обострения. Если удалить миндалины в нужное время, то все аутоиммунные воспалительные процессы в организме затихают, а тяжелые осложнения не развиваются. Поэтому главной целью удаление гланд — это ликвидация тлеющего гнойного очага в глотке, и предотвращение тяжелых осложнений, в том числе внутренних органов, как инфекционного, так и аллергического характера.

Гланды нужно обязательно удалить, если есть:

1. частые, повторные, и тяжело протекающие ангины, когда поднимается высокая температура, и долго она держится в виде субфебрильной после нормализации самочувствия, в том числе при наличии аллергии на антибиотики, и трудностями в лечении. Частота ангин при этом может превышать 7 эпизодов в год, и обычно такие рецидивирующие ангины протекают с резким увеличением шейных лимфатических узлов, в лакунарной или фолликулярной форме;

2. хронический, «неспокойный» тонзиллит. Да, при этом температура не повышается, пациент может чувствовать себя хорошо, но если ЛОР-врач начнёт внимательно осматривать миндалины с помощью фарингоскопии, то он увидит, что: их ткань рыхлая, лакуны расширенны, в них находится жидкий гной и гнойные пробки. Также можно заметить, что на миндалинах есть рубцы и спайки от предыдущих ангин, есть их отёк, который переходит на небные дужки с их утолщением, а также есть увеличение регионарных лимфоузлов. Такой вид неспокойных миндалин, в котором они пребывают постоянно — тоже показание к операции;

3. плохой результат лечения ангины. Если консервативное лечение, включая Тонзилор, антибактериальную терапию, иммунотерапию, промывания, оказались неэффективными и безуспешными;

4. сопряженные с хроническим тонзиллитом процессы во внутренних органах. Они называются метатонзиллярными, и о них мы говорили выше. Это ревматоидный полиартрит, гломерулонефриты, ревмокардит, капилляротоксикоз, геморрагические васкулиты, и все те заболевания, с которыми имеют дело нефрологи, кардиологи и ревматологи. Именно к ним будет ходить пациент с осложненным хроническим тонзиллитом;

5. хронический тонзиллогенный сепсис, который диагностируется с помощью взятия крови на стерильность и гемокультуру.

Оперировать необходимо и в том случае, если на фоне хронического тонзиллита возникает повышенная гиперфункция щитовидной железы с тиреотоксикозом, а также возникают другие серьезные осложнения.

Естественно, обязательно нужно удалять гланды, если во время одного из эпизодов ангины возникло какое-либо осложнение, например, тот же самый паратонзиллярный абсцесс. Прямо показана тонзиллэктомия, если возбудителем является бета-гемолитический стрептококк группы А, «ответственный» за ревматический процесс и запуск аутоиммунных реакций.

Когда не следует удалять гланды: противопоказания

Но, каковы бы ни казались важными и весомыми показания к операции, всегда нужно складывать факты и на противоположную чашу весов. Есть ситуации, когда, несмотря на всю необходимость тонзиллэктомии, проводить ее категорически запрещается. Такие противопоказания называются абсолютными. К ним относятся:

1. в первую очередь болезни крови, злокачественные новообразования крови, а именно лейкозы, острые и хронические;

2. снижение свертываемости крови, протекающие в форме геморрагического диатеза;

3. капилляротоксикоз в стадии обострения;

4. врождённые и приобретённые сосудистые аномалии в месте операции, например, аневризмы, сосудистые дисплазии, или если во время осмотра миндалин заметно, что непосредственно под слизистой оболочкой пульсирует сосуд. Это может привести к тяжелому и неконтролируемому кровотечению с угрозой для жизни в процессе операции;

5. активная форма туберкулеза легких;

6. тяжелый сахарный диабет;

7. обострение психических заболеваний;

8. декомпенсация, или обострения болезней сердечной, легочной системы, печени и почек.

Все остальные противопоказания являются относительными. Это не значит, что в большинстве случаев следует немного подождать, пока ситуации разрешатся «сами собой», и тогда можно будет оперировать, хотя, иногда, это и так. Относительные противопоказания — это значит, что если врач решился на операцию, то для пациента существует определенный риск, более высокий, чем, если этих противопоказаний нет. Но всё-таки, быстро проведённая именно в этом, конкретном случае тонзиллэктомия может принести гораздо больше пользы, чем вреда. И необходимость обосновать оперативное вмешательство при относительных противопоказаниях это обязанность врача, если он решился оперировать. К относительным противопоказаниям относятся:

1. острые инфекции, их продромальный период;

2. обострение хронических болезней внутренних органов, или лор-органов;

3. туберкулезный бронхоаденит (в данном случае подготовка к тонзиллэктомии будет проводиться совместно с фтизиатром);

4. период менструации;

5. гнойничковые поражения кожи, дерматит и фурункулез;

6. множественный кариес зубов,

7. артериальная гипертензия и некоторые другие состояния.

Отдельно следует сказать о сахарном диабете. Вообще диабет не служит противопоказанием к удалению гланд, и даже выраженная кетонурия в моче у пациентов с сахарным диабетом является относительным противопоказанием. Как только она будет устранена, и уровень сахара снижен до приемлемых цифр, можно оперировать. Но всё-таки тяжелый сахарный диабет (например, с наличием трофических язв, диабетической стопы) — это абсолютное противопоказание, поскольку чрезвычайно плохо будет заживать послеоперационная рана.

Вообще, все такие опасные состояния необходимо своевременно перевести в стадию ремиссии. Если у пациента есть ревматический процесс, то удалять гланды можно после курса противовоспалительного лечения, на фоне улучшения состояния, когда процесс переведён в неактивную фазу. Если же у пациента артериальная гипертония, гипертоническая болезнь, то вначале нужно добиться каких-либо приемлемых цифр артериального давления, путем назначения рациональной гипотензивной терапии, а уж затем, прикрывшись этой терапией, и выполнять тонзиллэктомию. В конечном итоге, когда есть метатонзиллярная патология, всё решается в строго индивидуальном порядке, совместно с узкими специалистами.

Подготовка и ход операции

Несмотря на то, что тонзиллэктомия относится к малым хирургическим вмешательством, перед операцией обязательно нужно провести все необходимые обследования. Обязательно нужно определить резус-фактор и группу крови, показатели свертываемости, взять рутинные анализы крови и мочи, сдать анализы на ВИЧ, вирусный гепатит В, сделать анализ на сифилис, а также взять мазок из ротоглотки, для выделения у пациента опасного возбудителя дифтерии, которого он может носить без заболевания.

Если тонзиллэктомия предполагается ребёнку младшего возраста, то нужно сделать томографию грудной клетки, чтобы исключить увеличение вилочковой железы, или тимуса, это состояние носит название тимомегалии. Если нужно оперировать ребенка, то обязательно необходима справка от участкового терапевта, что малыш не контактировал с носителями детских инфекций, эта справка действительна в течение 3 дней.

Классическая, «кровавая» тонзиллэктомия

Классическая тонзиллэктомия проводится под местной анестезией, именно так она и проводилось много лет назад. Внутривенно может водиться довольно сильное седативное средство, например Реланиум или Седуксен. Небные дужки смазывают местным анестетиком, например, лидокаином. Затем с помощью иглы со шприцом в переднюю небную дужку, в трех точках вводится раствор местного анестетика и адреналина, чтобы вызвать спазм сосудов, и уменьшить вероятность кровотечения. Через эту дужку проводят инфильтрацию (введение анестетика) в полюса миндалины, и в ее середину.

Затем, когда подействует лекарство, переднюю дужку разрезают, и начинают выделять полюс миндалины, берут его на щипцы или зажимы, затем выделяют ее до нижнего полюса, отсекают и снимают петлей. В это время обычно начинает кровить, кровотечение останавливают тампонадой. Выделяют кровоточащий сосуд, классически накладывают зажим, а затем лигатуры. То же самое повторяют с другой стороны, удаляя другую миндалину.

После операции больного нужно положить в постель на бок, подушка должна быть низкой, поскольку кровь может затечь в желудок, и вызвать тошноту и рвоту, и больной может вдохнуть, или аспирировать рвотные массы. Теоретически, с пациентом, тем более с ребёнком, обязательно должен кто-то находиться и контролировать всё это, а на шею нужно положить пузырь со льдом, и перекладывать его с одной стороны на другую. Пить холодную воду можно не раньше, чем через шесть часов. Целый день, в который проводится операция, нужно голодать. Начиная со следующего дня, можно давать полужидкую пищу, и обязательно не горячую. Рекомендуют применять аэрозоли, распыляя в глотку анестетик, например, аэрозоль с лидокаином, Но много лет назад не было ни аэрозолей, ни родителей в палате.

Поэтому всё, что может запомнить ребёнок — это крики «не дергайся», текущую из горла кровь, и постоянное её сплевывание в течение нескольких часов, и сильную боль. Окружающие советуют не засыпать, при этом нужно стараться не испачкать простыни, потому что сестра-хозяйка будут очень сильно ругаться.

Весь этот кровавый кошмар, увы, пока еще не остался в прошлом, и активно применяется в «бесплатной» медицине, то есть, если операция проводится по полису ОМС. Но в настоящее время существуют современные методы тонзиллэктомии, щадящие и бескровные. Естественно, взрослый пациент может пойти и на классический способ тонзиллэктомии, но если речь идет о вашем ребенке, то вначале узнайте, каким способом ему будут делать операцию, а потом выбирайте, благо, выбирать есть из чего. Что же предлагает XXI век? Что изменилось по сравнению с классической тонзиллэктомией, которая мало чем отличается от экстренной военно-полевой хирургии?

Современные, атравматичные методы тонзиллэктомии

В XXI веке скальпель хирурга заменяют совсем другие носители высокой энергии, которая достаточна для отделения тканей, и одновременно для коагуляции рассеченных сосудов.

Коблация холодной плазмой

Примером может служить так называемая коблация холодной плазмой, которую генерирует аппарат. Физическая основа получение плазмы — это взаимодействие электролита с электрическим током. В данном случае плазма возникает чрезвычайно холодная, и температура ее не превышает 50 градусов. В Западной Европе и США этот метод начал применяться в конце 90-х годов прошлого века. Данная операция проводится под общим наркозом, но после выхода из наркоза болевой синдром выражен гораздо слабее, чем при классическом оперативном вмешательстве. Госпитализация в стационар при данном виде тонзиллэктомии обычно длится не дольше двух дней.

Лазерная тонзиллэктомия

Кроме коблации холодной плазмой, возможно и лазерное удаление миндалин с применением инфракрасного углеродного лазера. Лазерное воздействие не оставляет открытых ран, сразу попутно коагулирует сосуды, предотвращая кровотечение, и операция может применяться амбулаторно, на фоне местной анестезии. Поскольку эта операция не требует стационара, то можно её производить в два этапа, вначале удалив одну миндалину, а через несколько дней — другую. Кроме того, лазерное излучение стерильно. Чтобы не обжечь здоровые ткани, воздействие лазера на миндалины длится не дольше 15 секунд.

Врач просит пациента сделать глубокий вдох и не дышать, именно в это время, на фоне неподвижно нёбной занавески и происходит удаление гланд. В крайнем случае, пациент после операции требует наблюдения в течение одного-двух часов. Поскольку лазерное излучение стерильно, то в восстановительном периоде вторичное инфицирование и воспаление, как правило, не возникает. Слизистая восстанавливается в течение двух-трех недель, а чтобы ускорить регенерацию, необходимо полоскать рот, после операции не требуется никаких антибактериальных препаратов.

Естественно, что в течение первых суток после операции пациенту разрешается только лишь пить прохладную воду, а на следующий день можно начинать питаться полужидкой однородной прохладной кашей, или аналогичными по консистенции питательными блюдами. 

Возможные осложнения

Конечно, удаление гланд — это вовсе не полостная операция, не операция на сердце, это вмешательство считается относительно безопасным. Однако, при классическом способе, когда хирург активно орудовал скальпелем, довольно часто возникали и кровотечения. При этом, иногда требовалось останавливать кровотечение, вновь возвращая пациента в операционную, накладывая зажим и лигируя сосуд. Если кровоточило не из сосуда, а из паренхимы, то необходимо было проводить тугую тампонаду кровоточащего места, и применять гемостатические средства, нанося их на тампон. При крайней необходимости, вводя тампон, над ним можно было сшить временно небные дужки, чтобы закрепить его на месте. В случае возникновения тяжелого кровотечения, требовалась перевязка наружной сонной артерии на стороне кровотечения, как экстренное мероприятие.

Естественно, исключение скальпеля и введение современных методов позволило исключить случайные врачебные ошибки и глубокое проникновение режущих инструментов, которые могут случайно травмировать глубоко расположенную артерию. При этом риск случайной травмы сосуда значительно возрастает при местной анестезии, когда ребёнок, или даже взрослый, может непроизвольно дергаться, закреплённый на кресле.

Могут быть и другие, более редкие осложнения. Это различные воспалительные процессы в ротовой полости, стоматит, глоссит, или воспаление языка, возникновение послеоперационной гематомы в глотке, или даже гнойная флегмона шеи. Ещё раз можно повторить, что гнойные осложнения практически сведены к минимуму при лазерном воздействии и при тонзиллэктомии способом холодноплазменной коблации.

А можно ли не оперировать?

Можно не оперировать, в том случае если с помощью своевременно назначенной антибактериальной терапии успешно можно добиваться купирования редких эпизодов возникновения ангины, например, если ангина возникают один-два раза в год, на фоне простуды, переохлаждения, и тех факторов, которые можно предотвратить, и избежать появления самой ангины.

Если же ангины случаются чаще, чем 6-7 раз в год, то назначение антибиотиков принесет больше вреда, чем польза. Микрофлора приобретает резистентность, антибиотики перестают помогать, необходимо их часто менять или комбинировать, и, в конце концов, возникает поливалентная лекарственная резистентность у микробов, и рано или поздно выявляется аллергия, или непереносимость какого-либо антибиотика у пациента. В результате консервативное лечение таких частых ангин будет неудовлетворительным, и необходимо будет обратиться к тонзиллэктомии.

Естественно, что кроме лекарственных способов лечения, обязательно должно быть введено в практику при отсутствии противопоказаний закаливание, лечебная гимнастика, необходимо вылечить все больные зубы, поскольку именно они являются триггерным фактором, допускающим персистенцию патогенных бактерий в лакунах миндалин. Тот, кто держит в здоровом состоянии своего ротовую полость, будет иметь и здоровые миндалины.

То же самое касается и других заболеваний ЛОР-органов: хронического ринита, риносинусита, гайморита, хронического гнойного отита. Все эти болезни являются провокаторами, которые, в конце концов, могут привести к частым ангинам, затем — к хроническому тонзиллиту, а затем, при сочетании неблагоприятных факторов, — и к ревматизму с приобретенноым пороком сердца. Своевременно обращайте внимание на банальные простуды, ОРВИ, и крайне серьезно относитесь к ангинам. Тогда, возможно, тонзиллэктомия ни вам, ни вашим детям и близким не понадобится.