13 лучших препаратов от артрита

Создана: 13.01.2020   Обновлено: 05.03.2021 11:44:27

*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Лечение большинства артритов - это «чистая» терапия, поскольку все артриты, за исключением очень немногих, лечатся консервативными способами. Лечат чаще всего артриты врачи терапевты, и более «узкие» специалисты - ревматологи. Ревматологи нужны в том случае, когда воспаление суставов носит системный характер, и связано с нарушениями в соединительной ткани и аутоиммунной патологией. Гораздо реже воспалительные заболевания суставов - это удел врачей инфекционистов и фтизиатров, поскольку существует, например, бруцеллезный и даже туберкулезный артрит. Например, в том случае, если у взрослого человека есть изолированное, одностороннее, длительно текущее воспаление коленного сустава, то есть асимметричный гонит, то это почти всегда - туберкулезный процесс.

Прежде, чем разговаривать о лекарственном лечении артритов, напомним, что это такое, чем артрит отличается от артроза, и каким он бывает. Ведь говоря об артритах, имеется в виду целая группа различных заболеваний.

Что такое артрит, и каким он бывает?

Артрит - это воспалительное поражение суставов, при котором главными признаками являются классические симптомы воспаления. Эти симптомы известны еще с античных времен, и их значение для врача до сих пор не изменилось. Классическими воспалительными признаками, которые в полной мере можно отнести к любому артриту являются:


  1. покраснение или краснота локальной зоны, которая говорит о гиперемии, или воспалительном притоке крови к области сустава.

  2. припухлость, которая также свидетельствует об отеке воспалительного характера, который вызван реакции ткани на выход биологически активных веществ в очаг воспаления;

  3. локальное повышение температуры, или чувство жара над пораженным суставом. Это очень характерный компонент воспаления, и говорит об увеличении процессов обмена в очаге поражения;

  4. локальная болезненность - один из важнейших симптомов артрита, но боль в пораженном суставе будет не только при артрите, но и при артрозе. Далее будет сказано, как просто отличить артрит от артроза;

  5. наконец, последним, пятым большим симптомом воспаления характерным для артрита, является нарушение функции. Нарушение функции - это хромота, ограничение подвижности, развитие тугоподвижности в суставе, и так далее.


Все симптомы артрита чрезвычайно просты и понятны, и всех их можно определить самому, и очень быстро. Но иногда говорят об артрозе сустава. Чем же артрит отличается от артроза, и как не перепутать эти болезни?

Отличия артрита от артроза

Прежде всего, окончанием медицинского термина. Все медицинские термины-существительные, которые заканчиваются на «–ит» - это название воспалительных диагнозов: энцефалит, перитонит, гайморит, артрит. Все термины, которые заканчиваются на «-оз», уже являются заболеваниями невоспалительного характера, в этом случае идёт патологическое разрастание и изменение определенных тканей. Например, склероз - это патология сосудов, при которой они становятся хрупкими и твердыми. Амилоидоз - это процесс образования патологического белка амилоида, хондроз - это видоизменение хрящевой ткани, при котором хрящи становятся хрупкими, и теряют эластичность.

Наконец, артроз - это такая патология суставов, при которой изменяются суставные поверхности, при движении появляется хруст, выработка синовиальной жидкости или смазки уменьшается, и всё это также приводит к ограничению подвижности в суставах и возникновению болевого синдрома. Но при этом у артроза нет таких ярко выраженных воспалительных признаков. Наоборот, внимательный врач может различить по жалобам артрит и артроз даже в том случае, если нет явного покраснения кожи и локального повышения температуры над пораженным суставом.

Вот характерные признаки этого различия. У пациента с артрозом боль в суставе возникает сразу же после начала движения, а затем сустав постепенно «прирабатывается». Очень характерный симптом - это хромота пожилого человека сразу после вставания утром с кровати, ему необходимо расходиться, а днём ему становится лучше. В случае артрита ситуаций обратная, суставу нужен отдых, и покой уменьшает выраженность воспаления, уменьшается отек, и затем становится легче ходить, правда, это продолжается недолго.

Артриты и артрозы имеют характерные различные симптомы на рентгенограмме, и при УЗИ-исследовании, а также на томографии, но мы на этом останавливаться не будем.

Артриты можно классифицировать разными способами. Если поражён один сустав - это моноартрит, если несколько суставов - то это олигоартрит, если много - то это полиартрит. Также артриты могут быть первичными или вторичными, в зависимости от того, какой процесс привел к воспалению. Воспалительное поражение суставов может иметь инфекционный характер, например, при том же самом бруцеллезе, или болезни Лайма, воспаление может иметь и обменный характер. Классический пример - это приступ подагры, с поражением основания большого пальца ноги. Большое количество артритов относятся к системным поражениям соединительной ткани, могут иметь аутоиммунное, ревматическое происхождение. Классический пример - это ревматоидный артрит.

Если артрит имеет системное происхождение и является симптомом поражения соединительной ткани, то могут быть и другие признаки. Это поражение сосудов, геморрагический синдром, сосудистый тромбоз, поражение периферической нервной системы в виде мононеврита или полинейропатии. У пациента может быть сопутствующее поражение глаз, наличие сухого или выпотного плеврита и перикардита, и других тяжелых симптомов. Такое диффузное поражение лечится серьёзными препаратами. Это кортикостероидные гормоны, цитостатики и иммунодепрессанты, о которых будет сказано ниже. Но в большинстве случаев лечение простого артрита, которые не осложняется патологией внутренних органов, лечится гораздо проще.

Фармакотерапия, или лекарства при артритах

Поскольку артриты, как воспаление суставов известны с глубокой древности, и в отличие от воспалительных процессов во внутренних органах, все симптомы можно увидеть своими глазами, то самое первое лечение артритов проводилось народными средствами. До сих пор сохранился народный обычай прикладывать лопух, или холод на место воспалительного отека и покраснения, который приводит к облегчению. Но такой способ лечения имеет исключительно симптоматический характер. Да, снятие симптомов - это очень важный этап лечения, особенно в самом начале.

Естественно, самым главным и неприятным симптомом, уменьшающим качество жизни, является воспалительная интенсивная пульсирующая или постоянная боль в суставе в покое, а также при ходьбе. К сожалению, ликвидацией боли невозможно повлиять на воспаление, поэтому главной, и основной группой лекарственных препаратов будут являться нестероидные противовоспалительные средства, или НПВС. Они купируют само воспаление, и применяются при артритах чрезвычайно широко. Это внутримышечное введение, таблетки, внутрисуставное введение. Для ликвидации воспаления, особенно хронического, пациенты могут пользоваться местными лекарственными препаратами с НПВС - это различные мази, кремы и гели, жидкие бальзамы, бишофит, озокерит, и другие средства, которые улучшают обмен в суставах, и ликвидируют воспаление. Пользоваться местными средствами можно и на стадии стойкой ремиссии, и при обострении, и при остром процессе.

Кроме классических схем лечения артритов, существуют и те препараты, которые нельзя просто так купить в аптеках. Речь идёт о современном лечении тяжелых артритов, которые лечатся пожизненно. Это базисные препараты, цитостатики, комплексообразователи и иммуносупрессанты, широко применяемые в ревматологии. Примером такого тяжелого артрита будет ревматоидный, о нем можно узнать здесь.

Большую группу самых современных средств для лечения артритов и системной патологии составляют так называемые моноклональные антитела, созданные искусственно методами молекулярной генетики. Это ингибиторы отдельных элементов воспаления, средства, которые борются с иммунной агрессией, блокаторы патогенной функции лимфоцитов и интерлейкина. Это всё можно назвать уже тяжелой артиллерией, и об этих лекарственных средствах будет рассказано в конце статьи.

Следует сказать, что, кроме препаратов основного ряда, всегда есть и вспомогательные средства. Так, если кроме воспаления сустава, поражены мышцы, то применяются центральные миорелаксанты, которые уменьшают мышечные спазмы и снижают боль. Если артрит развивается на фоне стресса и генерализованного тревожного расстройства, то уменьшению боли будет способствовать прием антидепрессантов. Если пациент плохо переносит противовоспалительные средства, и у него есть язва желудка или эрозивный гастрит, то в качестве прикрытия всегда применяются современные препараты для лечения язвы, то есть блокаторы протонной помпы. В некоторых случаях показан прием витаминов и микроэлементов, физиотерапевтическое лечение, и изменение режима нагрузки на сустав.

В данной статье будут рассмотрены лекарственные препараты, которые относятся к основным. Мы не будем рассказывать о гастропротекторах, об антидепрессантах, для этого существуют отдельные статьи, а начнем мы лекарственный обзор с большой группы нестероидных противовоспалительных средств.

Для каждого лекарственного препарата вначале даётся международное непатентованное наименование (МНН), а затем - название оригинального препарата и его дженериков, или коммерческих копий. Будет даваться разброс цен от самого дорогого до самого дешёвого номинала. Цены действительны для розничной продажи лекарств для начала 2021 года в Российской Федерации. Порядок перечисления лекарств не является оценочной шкалой или рейтингом, они располагаются в произвольном порядке согласно их классам, или группам.

Перечень также не является рекламой, или приглашением к покупке. Применение средств для лечения артрита в виде самолечения на долгие сроки, свыше 3-5 дней недопустимо. Только врач, с учетом показаний и противопоказаний, может назначить тот или иной препарат. Вся информация о лекарственных средствах взята исключительно из открытых источников, и размещенных в сети Интернет официальных инструкций к лекарственным препаратам. Все эти средства рекомендованы к применению для лечения артритов различной этиологии, согласно национальным и международным клиническим рекомендациям, а также протоколам лечение пациентов с воспалительным поражением суставов.

Рейтинг лучших препаратов от артрита

Номинация Место Наименование Цена
НПВС(нестероидные противовоспалительные средства)       1Мелоксикам (Мовалис,Амелотекс, Артрозан, Генитрон, Мелокс, Мовасин, Ревмарт)      574 ₽

      2Нимесулид (Нимесил,Апонил, Найз, Немуликс, Нимесан, Нимулид, Пролид)      677 ₽

      3Кеторолак(Кетанов, Долак, Кетокам)      52 ₽

      4Лорноксикам (Ксефокам, Зорника)      220 ₽

      5Диклофенак (Вольтарен, Диклак, Диклофен)      32 ₽

      6Кетопрофен (Кетонал)      134 ₽
Гормональныевнутрисуставные препараты       1Бетаметазон (Дипроспан)      366 ₽

      2Пеницилламин(Купренил)      1 432 ₽

      3Метотрексат      300 ₽

      4Лефлуномид(Арава, Ралеф, Элафра)      1 142 ₽
Местные средства при артритах       1Наятокс (яд кобры)      151₽

      3Диклофенак (Вольтарен Эмульгель)      294 ₽

      4Ибупрофен (Долгит)      120 ₽


НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)

НПВС - это основная, и практически незаменимая группа лекарственных препаратов. На пабмеде, самом большом всемирном сервере исследований, статей и баз данных, клинических обзоров, о нестероидных противовоспалительных средствах опубликовано более 239 тысяч оригинальных статей.

Они борются с как симптомами, перечисленными выше, так и блокируют сам механизм воспаления, ингибируя особый фермент - циклооксигеназу. Если лекарство избирательно блокирует циклооксигеназу 2 типа, то это средство называют селективным препаратом. Оно является более безопасным, действует избирательно, и меньше вызывает побочных эффектов, свойственных более древним, «неселективным» лекарствам из этой группы. Как правило, все противовоспалительные нестероидные препараты действуют на три «кита» воспаления:


  1. температуру, или лихорадку (жаропонижающие);

  2. боль;

  3. собственно воспаление как патофизиологический процесс.


Жаропонижающее свойства нам не интересны, поскольку при артрите редко бывает общее повышение температуры. Поэтому средства вроде Аспирина, Парацетамола, Ибупрофена малоприменимы при острых и хронических артритах. А вот лекарства, избирательно купирующие боль, уменьшающие отек, покраснение и восстанавливающие функцию, очень уместны. Наиболее популярные из них приведены ниже.

Мелоксикам (Мовалис, Амелотекс, Артрозан, Генитрон, Мелокс, Мовасин, Ревмарт)

Рейтинг: 4.9

Мелоксикам (Мовалис, Амелотекс, Артрозан, Генитрон, Мелокс, Мовасин, Ревмарт

Мовалис - это высокоэффективный немецкий препарат, который выпускается в ампулах для внутримышечного введения, и в таблетках. При остром артрите, особенно имеющем ревматический или системный характер, вначале в первые сутки препарат применяется внутримышечно, в парентеральной форме, а затем переходят на таблетки для поддерживающей терапии. Само собой разумеется, что если речь идет об остром инфекционном, или гнойном артрите, то начинать лечение нужно с антибиотиков и антибактериальных препаратов, а не с купирования вторичного воспаления.

Мовалис хорошо снимает боль, уменьшает температуру, ингибирует синтез простагландинов. Показан он, кроме острых и хронических артритов, при боли внизу спины, при протрузиях и грыжах дисков, при ревматоидном артрите и при анкилозирующем спондилите, или болезни Бехтерева. Назначается он обычно при остром болевом синдроме по 1 таблетке 15 мг, один раз в день. После достижения эффекта доза снижается вдвое. Максимальная дозировка не должна превышать 15 мг в день, то есть одна таблетка - это максимальная суточная доза. Выпускает Мовалис компания Берлин-хеми, и стоимость упаковки из 10 таблеток по 15 мг составляет от 370 до 540 руб. Самый дешевый отечественный аналог компании Пранафарм будет стоить от 43 руб. до 100 рублей. То есть, яотечественный аналог в 16 раз дешевле оригинального препарата. Выражаем надежду, что качество лечения всё-таки не в 16 раз хуже.

Достоинства и недостатки

Это высокоактивный препарат, и, хотя он относится к селективным, но всё-таки его необходимо принимать максимально короткими курсами, и сразу же снижать дозу. Противопоказан он, как и многие НПВС, при сочетании полипоза носа с бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина. Главные противопоказания - это активная язва желудка, эрозивный гастрит в стадии обострения, болезнь Крона, или язвенный колит, тяжёлое поражение печени, угрожающее желудочное кровотечение, беременность, лактация и возраст до 12 лет. У препарата возникают довольно часто такие побочные эффекты, как головная боль и желудочно-кишечные расстройства, средство способно взаимодействовать с другими препаратами, что нужно учитывать при назначении.

Нимесулид (Нимесил, Апонил, Найз, Немуликс, Нимесан, Нимулид, Пролид)

Рейтинг: 4.8

Нимесил

Нимесулид - это один из немногих препаратов из группы НПВС, который не выпускается в ампулах для парентерального введения. Чаще всего - это порошки для раствора в воде и приема внутрь, таблетки, а также различные кремы и гели. Одним средств, показанных при суставной боли, артритах и боли в спине, даже при мышечной и зубной боли и травмах мягких тканей - является Нимесил. У него действие мягче, чем у Мовалиса. Он не только борется с воспалением и обезболивает, но и способствует понижению температуры, что может быть полезным при простудах. Препарат даже может использоваться при болезненных месячных, и, хотя после его отмены симптомы вновь возобновляются, но в составе комплексной терапии он может быть незаменим.

Применять Нимесил и его аналоги желательно по одному пакету дважды в день, длительность приёма не должна превышать 2 недели. Выпускает Нимесил эта же компания Берлин-хеми, и одна упаковка из 30 пакетиков, рассчитанных на такой двухнедельный курс, будет стоить от 600 до 750 руб. Отечественные пакетики компании Марбиофарм можно приобрести по цене от 250 до 590 руб., но самыми дешёвыми являются таблетки одноименной компании. Даже дозировка в количестве 20 штук продаётся в аптеках по цене от 40 рублей, и даже ниже.

Достоинства и недостатки

Противопоказания к приёму у Нимесила такие же, как у Мовалиса. Он не рекомендуется в случае тяжелых нарушений свертывания крови, при алкоголизме и наркозависимости. Противопоказан он также у беременных и у кормящих матерей, и может вызывать характерные для НПВС побочные эффекты, из которых чаще всего встречается тошнота, диарея или даже рвота. Как и в предыдущем случае, любой нимесулид нужно применять минимальными эффективными дозами и минимально коротким курсом. Также этот препарат нежелательно сочетать с другими лекарствами из группы НПВС.

Кеторолак (Кетанов, Долак, Кетокам)

Рейтинг: 4.8

Кетанов

В отличие от двух вышеописанных препаратов, кеторолак, или Кетанов, имеет особо, ярко выраженную противоболевую направленность. Он не так хорошо влияет на общее воспаление, практически не снижает температуру, но зато острая боль после его применения существенно уменьшается, или даже совсем уходит. Способность Кетанова и его аналогов обезболивать приближается к таковой у наркотических анальгетиков и Трамадола. Ему подвластна даже сильная зубная боль, и боль после оперативных вмешательств. Препарат является производным уксусной кислоты, при очень интенсивной боли применяется внутримышечно, но чаще всего используются в таблетках, этого вполне достаточно. Можно считать препарат кеторолак самым сильным обезболивающим из всех других средств этой группы.

Применять лекарство необходимо в таблетках, по одной таблетке ежедневно, максимальная суточная доза при очень выраженной боли в суставах не должна превышать 40 мг, а длительность курса не должна превышать пять дней, вне зависимости от дозы. Таким образом, Кеторолак и его аналоги - это не средство для длительного лечения, а препарат для неотложной терапии. Все аналоги являются очень недорогими, так, индийский Кетанов можно приобрести по цене от 40 до 55 руб., в упаковке 20 таблеток.

Достоинства и недостатки

Кетанов имеет огромное, существенное преимущество в виде мощного обезболивающего эффекта, а Минздрав Российской Федерации получает огромный и жирный минус, поскольку Кетанов без рецепта в аптеке вам не продадут, хотя он не влияет на опиоидные рецепторы, и не имеет никакого отношения к наркотикам. Видимо, если у вас сильная зубная или суставная боль, то вы должны сначала клянчить рецепт у терапевта, хотя еще совсем недавно этот препарат можно было приобрести как спасительное обезболивающее вполне доступно. Что касается остальных недостатков, то это - стандартный набор противопоказаний, включая беременность, период лактации и возраст до 16 лет, и тот же набор побочных эффектов. При этом очень хороший плюс - это низкая цена, но этот плюс тут же теряется вследствие полной недоступности препарата в свободной продаже.

Лорноксикам (Ксефокам, Зорника)

Рейтинг: 4.8

Лорноксикам (Ксефокам

Лорноксикам обладает довольно высоким профилем безопасности, и относится тоже к классу оксикамов, так же, как и Мовалис. Это средство хорошо обезболивает, хорошо снимает воспаление. Лорноксикам не угнетает дыхание, и прекрасно помогает при болях в спине, патологии опорно-двигательного аппарата, и воспалительном поражении суставов.

Важно понимать, что Ксефокам, так же, как и все другие средства из группы противовоспалительных препаратов, ― это симптоматические средства лечения. Да, они купируют лёгкий или умеренный болевой синдром мышечного, и суставного происхождения, при тендинитах, тендовагинитах, при артритах и артрозах. Но непосредственно на причину боли они не влияют. Ведь артрит может быть вызван длительной, монотонной и однообразной работой, и тогда это будет асептический реактивный артрит. В таком случае суставу нужно будет дать покой, и препарат из группы НПВС поможет пациенту поправиться. Но в том случае, если артрит вызван туберкулёзом, или хламидиями, то тогда это средство не сможет вылечить пациента. И здесь этиотропной терапией, влияющей на причину, должны быть специфические антибиотики.

Средство применяется в таблетках, по 8 мг, и одна упаковка из 10 таблеток будет стоить от 80 до 240 руб. Выпускает Ксефокам известная фармацевтическая компания Такеда, бывший Никомед. Применяется лекарство однократно, 8 мг, максимальная суточная доза ― 2 таблетки, или 16 мг. Препарат также выпускается в ампулах для внутримышечного или внутривенного введения, для достижения максимально быстрого эффекта.

Достоинства и недостатки

Ксефокам действует быстро и хорошо переносится. После приема одной таблетки Ксефокама, или после внутримышечной инъекции, боль в воспаленном суставе может существенно утихнуть, и человек может на фоне приема препарата, под «прикрытием», пройти необходимые рентгенологические исследования, или процедуры.

Однако это средство нельзя принимать постоянно, поскольку, как и все препараты группы НПВС, он может вызывать эрозивно-язвенные кровотечение, приводить к анемии, сердцебиению, а также часто вызывает дискомфорт в животе, диарею и даже рвоту. Препарат нельзя принимать детям младше 18 лет, лицам с аспириновой непереносимостью, кровотечениями, а также непосредственно после аортокоронарного шунтирования, и лицам с тяжелой печеночной недостаточностью. Также Ксефокам нельзя назначать беременным и кормящим женщинам.

Как и во всех других случаях, крайне нежелательно комбинировать два препарата из группы НПВС в одно и то же время. Хотя это и приводит к усилению терапевтического эффекта, но в ещё большей степени это приводит к усилению и побочных эффектов. Но если Ксефокам использовать короткими курсами, с применением всех мер предосторожности, и совместно с местными лекарственными препаратами для лечения артрита, то он будет существенно повышать качество жизни, уменьшать боль, покраснение и отёк, и увеличивать амплитуду движения в суставе.

Диклофенак (Вольтарен, Диклак, Диклофен)

Рейтинг: 4.8

Диклофенак

Ни в одном из лекарственных обзоров нельзя обойтись без диклофенака. Диклофенак ― это поистине народный, любимый препарат. Те пациенты, которым мало помогают любые другие средства из группы НПВС, охотно покупают себе препараты диклофенака, и даже чрезмерно увлекаются самолечением, вводя себе его внутримышечно. Эта народная любовь к нему вполне оправдана: средство это известное, очень эффективное и недорогое.

Но Диклофенак, несмотря на свою эффективность, является и одним из наиболее грубых препаратов, с большим количеством побочных эффектов и противопоказаний. Диклофенак следует назначать очень короткими курсами, желательно, не больше 3-4 дней, прикрывая возможные желудочно-кишечные осложнения ингибиторами протонной помпы, тем же самым профилактическим приемом омепразола.

Диклофенак, благодаря своей высокой эффективности, и широкому применению, выпускается и в ампулах, в кишечнорастворимых таблетках, и в свечах, и даже в глазных каплях. Одним из самых эффективных препаратов диклофенака заслуженно считается Вольтарен, производства известной фармацевтической компании Novartis. Это самый дорогой диклофенак, за 20 таблеток по 50мг придется заплатить от 240 до 308 рублей. Естественно, отечественные таблетки куда дешевле. Диклофенак производства компании Озон будет стоить за такое же количество всего 13 руб. Но если постараться, то можно найти весьма и весьма дешёвый Диклофенак европейского качества. Тот же самый препарат компании Хемофарм из Южной Европы, будет также стоить дешевле 20 рублей.

Естественно, выпускается Диклофенак и в различных мазях, кремах и гелях, которые также применяются для лечения острых и подострых артритов. Сам Диклофенак является производным фенилуксусной кислоты, и его очень высокая противовоспалительная способность позволяет уменьшать боли в суставах, в покое и в движении, снижает утреннюю скованность и припухлость.

Применять средство при острых и подострых артритах внутрь желательно 100 мг один раз в день, то есть две таблетки ежедневно. Если же у пациента развивается утренняя скованность или ночные суставные боли, то дополнительно к этой дозировке можно добавить ректальные свечи с диклофенаком. Но, в любом случае, суточная доза не должна превышать 150мг. Продолжительность лечения при остром суставном синдроме диклофенаком без контроля врача не должна превышать 3-5 дней, а в случае самостоятельного внутримышечного введения максимальная суточная доза остаётся такой же. Вводить диклофенак внутримышечно дольше 3 дней запрещено!

Достоинства и недостатки

Диклофенак может считаться образцовым «учебником» противопоказаний и побочных эффектов для НПВС. Здесь весьма много ограничений к применению: это аспириновая триада, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, беременности грудное вскармливание, возраст до 18 лет, и другие состояния. С особой осторожностью требуется применение диклофенака и его аналогов у пожилых пациентов. Совместно с диклофенаком нежелательно применять алкоголь. Если его назначать вместе с мочегонными, то Диклофенак может уменьшать эффективность.

Но, несмотря на все ограничения, диклофенак, особенно его недорогие, отечественные формы, всегда будут применяться для уменьшения болей в суставах, купирования артралгии и повышение качества жизни, особенно в пожилом возрасте.

Кетопрофен (Кетонал)

Рейтинг: 4.8

КЕТОПРОФЕН (КЕТОНАЛ)

Ещё один современный препарат, который применяется при воспалительных и дистрофически-дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата ― это кетопрофен в капсулах, или Кетонал. Выпускает Кетонал компания Лек из Словении, и Кетонал обладает демократической стоимостью: за упаковку из 25 капсул по 50 мг придётся отдать всего лишь, в среднем, 100 рублей при европейском качестве.

Кетонал выпускается не только в таблетках, но и в ампулах, его задача ― быстро снимать боль, и восстанавливать объем движений. Кроме противовоспалительного действия и анальгезирующего, то есть обезболивающего, средство обладает небольшим жаропонижающим эффектом.

Кетонал показан при самых разных артритах, спондилитах, при псориатическом поражении суставов, синдроме Рейтера в комплексной терапии с антибиотиками. Лечат кетоналом ревматоидный артрит, остеоартроз и остеоартрит. Препарат может вводиться при мигрени, головной боли, и подавлять не только легкий и умеренно выраженный, но и сильный болевой синдром при невралгиях, радикулитах и любых мышечно-суставных болях. Его применяют также для облегчения болезненных месячных, и даже для купирования болевого синдрома в онкологии. Разовая доза Кетонала 1-2 таблетки, но нельзя превышать 200 мг в сутки, то есть четыре таблетки. Кратность применения любая. Как обычно, курс должен быть как можно более коротким, и без назначения врача не должен превышать 5 дней для снятия острого болевого синдрома при артритах различной этиологии.

Достоинства и недостатки

Но при этом Кетонал ― это препарат выбора, который вначале при остром артрите может вводиться внутримышечно, в течение одного-двух дней, а затем, поле стихания острой боли, можно переводить пациента на таблетированные препараты совместно с местными средствами. Противопоказания у Кетонала стандартные, как у всех НПВС. Его с осторожностью применяют при наличии хеликобактерной инфекции. Но это предостережение понятно, поскольку хеликобактер ― это предиктор возникновения язвы. Если у пациента есть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или эрозивно-язвенный гастрит, то в таком случае лучше применять этот препарат вместе с ингибиторами протонной помпы для прикрытия, и то только в том случае, если язва или гастрит в стадии ремиссии, и с большой осторожностью.

Гормональные внутрисуставные препараты

А что же делать, если внутримышечные и таблетированные препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов не помогают? Тогда, при особых показаниях применяются гормональные средства, и когда речь идет о внутрисуставных инъекциях, то, прежде всего, подразумеваются именно гормоны.

Бетаметазон (Дипроспан)

Рейтинг: 4.9

Бетаметазон (Дипроспан

Самым известным и широко применяемым глюкокортикостероидом для местного применения является бетаметазон. Он вводится как стерильная суспензия. Это довольно сильный глюкокортикостероидных гормон, который применяется в виде внутрисуставных и околосуставных инъекций. Этот препарат вводится как внутримышечно, в дозе от 1 до 2 мл, так и внутрисуставно. Внутрисуставное введение в дозе от 0,5 до 2 мл быстро и надолго ликвидирует боль, восстанавливает подвижность в суставах, и эффект от всего лишь одной инъекции может быть длительным: вплоть до 1 месяца, и даже дольше.

Производит препарат Дипроспан известная компания Шеринг-Плау, из Бельгии, а приобрести препарат можно в виде одной маленькой упаковки в 1 мл, которой может хватить в случае поражения мелких суставов на четыре, сустава, а в случае крупного сустава - на один сустав. Стоимость такой упаковки колеблется от 230 до 300 рублей. Есть и аналог, Бетаспан депо, украинского производства. Здесь в упаковке уже будет не одна ампула, а целых пять, по цене от 450 до 500 руб. за упаковку. Соответственно, стоимость этого налога будет примерно в 4 раза дешевле, если рассматривать цену одной ампулы.

Достоинства и недостатки

Плюс Дипроспана - в быстром и длительном действии, западном качестве, невысокой цене. Однако этот препарат нельзя применять внутривенно и подкожно, но назначать его сразу нежелательно, всё-таки это сильное, резервное лекарство. Как любой глюкокортикостероид он может вызывать повышенный выход калия из организма, задержку натрия и отёки, повышение массы тела, подъем артериального давления и остеопороз. При длительном применении он может индуцировать стероидный сахарный диабет, усиление различных проявлений гастрита, обострение язвенной болезни желудка, и другие характерные для глюкокортикоидов осложнения и побочные эффекты.

Дипроспан противопоказан и при наличии острого инфекционного артрита, поскольку, как говорилось выше, инфекционный артрит лечится не патогенетическими средствами, которые влияют на воспалительный механизм, а средствами этиотропной терапии, то есть влияют на непосредственную причину артрита – гноеродную флору.

Современное лечение при тяжелых артритах

Но есть такие формы артритов, когда лечиться нужно всю жизнь, а прием препаратов должен быть длительным. Задачи этих лекарств уже другие - повлиять на аутоиммунный процесс, уменьшить скорость деления клеток, и этим самым ликвидировать воспалительную симптоматику. Просто борьбой с воспалением, путем блокады циклооксигеназы и разрывом воспалительного каскада здесь уже не обойтись. Такие лекарства называются базисными средствами, и относятся к классам комплексообразователей, цитостатиков и иммунодепрессантов. Такие лекарства никто не будет назначать пациенту с симптоматическим артритом, который может быть вылечен другими способами, например борьбой с инфекцией при туберкулезном артрите или рациональным режимом труда и отдыха при профессиональном воспалении суставов. Базисные средства назначаются при тех системных процессах, когда пациентам могут дать инвалидность. Классический диагноз - это тяжёлые, прогрессирующие формы ревматоидного артрита, или анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева). Перечислим наиболее хорошо известные лекарства из группы базисных препаратов.

Пеницилламин (Купренил)

Рейтинг: 4.9

Купренил

Пеницилламин (не путать с пенициллином!), который продается под коммерческими наименованием Купренил, выпускается в таблетках, и относится к комплексообразующим соединениям. Это значит, что он образует крупномолекулярные структуры с атомами меди, железа, кобальта, кальция и других микроэлементов. Лекарство относится к противоревматическим специфическим препаратам.

Показан пеницилламин при тяжелых формах ревматоидного артрита, при наличии системной склеродермии, а также болезни Вильсона-коновалова, когда в организме накапливается слишком много меди, и её нужно связывать и выводить из организма. Показан Купренил и при тяжелых отравлениях металлами, например, свинцом, или ртутью. Лекарство применяется только по назначению ревматолога, за полчаса до еды либо после еды через два часа при наличии такого диагноза, как ревматоидный артрит.

Стартовая доза начинается с 250 мг в сутки, затем доза по особой схеме медленно повышается вдвое, до достижения значительного улучшения, а затем дозу постепенно снижают. Таким образом, добиваются минимальной эффективной дозы. Если лекарство не помогло в течение 6 месяцев с начала лечения, то это средство признается неэффективным. Обычно поддерживающая дозировка – 600-750 мг в сутки. Выпускается препарат в таблетках по 250 мг, во флаконе 100 таблеток. Производятся Купренил в Польше фармацевтической компании Польфа, и упаковка стоит в среднем 1300 рублей, что недешево, учитывая длительность применения.

Достоинства и недостатки

Как и любой серьезный препарат, Купренил противопоказан при почечной недостаточности, у детей, беременных и кормящих женщин, в случае наличия агранулоцитоза в крови, и при почечной недостаточности. Купренил «не любит» комбинации с цитостатиками. Большим минусом может считаться непредсказуемость, примерно у 30% пациентов лекарство может оказаться неэффективным, но это будет известно только лишь через несколько месяцев после начала лечения. Ведь этот препарат сразу «не действует», и даже через неделю или две после начала лечения сказать нельзя, поможет он или нет.

Кроме этого, Купренил может вызывать большое количеством побочных эффектов, например это рвота и стоматит, кожная сыпь и искажения вкуса, эозинофилия и интерстициальный пневмонит. Назначая Купренил, нужно помнить, что он антагонист витамина B6, и поэтому при длительном лечении может вызывать дефицит пиридоксина и расстройства функции периферической нервной системы, вплоть до полиневрита, который исчезает после прекращения лечения.

Метотрексат

Рейтинг: 4.8

Метотрексат

Метотрексат - это следующий базисный цитостатический препарат, который применяется при различных формах артрита, в том числе и при тяжелом ревматоидном артрите, псориатическом артрите. Кроме этого, он показан при различных злокачественных новообразованиях, лимфогранулематозе. Он относится к антиметаболитам фолиевой кислоты, поэтому обязательно во время приема метотрексата пациент должен получать довольно высокие дозы фолиевой кислоты, чтобы избежать осложнений, по определенным схемам. Назначается это лекарство тоже по специальным схемам, и оно действительно замедляет прогрессирование ревматоидного артрита.

Выпускается Метотрексат в таблетках по 5 мг, и одним из самых известных и эффективных является Метотрексат производства Австрии фирмы Эбэве Фарм. 50 таблеток будет стоить от 300 до 380 руб.

Достоинства и недостатки

Метотрексат может вызывать как ранние, так и отсроченные побочные действия. Рано развиваются различные желудочно-кишечные симптомы, возможно развитие язвенного стоматита слизистой рта, возникает головная боль. Что касается поздних, или отсроченных побочных эффектов, то их испытывает до трети всех пациентов. Это развитие анемии, снижение лейкоцитов в крови, падение тромбоцитов. 1% больных страдает лекарственным пневмонитом, а это тяжелое осложнение, которое может даже угрожать жизни. Значительное снижение иммунитета на фоне метотрексата приводит к развитию оппортунистических инфекций, возникает грибковое поражение, и даже пневмоцистная пневмония. Метотрексат вредно влияет на печень, поэтому во время лечения необходимо следить за показателями печеночных ферментов.

Лефлуномид (Арава, Ралеф, Элафра)

Рейтинг: 4.8

ЛЕФЛУНОМИД (АРАВА, РАЛЕФ, ЭЛАФРА)

Арава - это современный иммунодепрессант, который также относится к базисным препаратам. Показано это лекарство в первую очередь, для ревматоидного, и во вторую очередь - для тяжёлого псориатического артрита. Арава выпускается в таблетках, и в начале принимается по 100 мг ежедневно в течение 3 дней, а затем переходят на поддерживающую дозировку в незначительной дозе, от 10 до 20 мг в сутки. Как и в случае Купренила, начальный терапевтический эффект проявляется не раньше, чем месяц-полтора после начала приёма, и пациент в случае успешной терапии ощущает себя всё лучше и лучше, такой терапевтический эффект может нарастать в течение полугода, постепенно достигая максимума.

Выпускает это средство компания Санофи Авентис. Одна упаковка из 30 таблеток по 10 мг будет стоить от 1200 до 3500 руб., этого хватит на месяц поддерживающей терапии. Если же пациент только лишь начинает лечение, то в течение первых трех дней он как раз и употребит весь флакон, поскольку он принимает по 10 таблеток ежедневно. Но есть выход из положения, - это отечественный лефлуномид, который выпускает например, компания Канонфарма Продакшн: одна такая же упаковка будет стоить дешевле 1000 рублей, в пределах 950 руб.

Подробнее о лечении ревматоидного артрита с помощью Аравы здесь.

Достоинства и недостатки

Как и все базисные препараты, он противопоказан у беременных, кормящих и у лиц до 18 лет, нельзя принимать Араву при тяжелом нарушении функции печени и почек, при тяжелых инфекциях, лейкопении, угнетении функции костного мозга и при тяжелых иммунодефицитах. Кроме того, он оказывает эмбриотоксическое действие, и если мужчина, принимающий это лекарство, будет зачинать ребёнка, то он должен быть предупреждён о высоком риске появления внутриутробных уродств.

Препарат также производит значительные побочные эффекты, начиная от поноса и тошноты до тендовагинитов и возможных разрывов связок, и выпадения волос. Падает в крови содержание лейкоцитов, развивается анемия, иногда возникают аллергические реакции. Поэтому принимать такое лекарства нужно только под контролем специалистов и данных анализов.

Современные моноклональные антитела

Наконец, в заключение этого обзора необходимо вспомнить о современных препаратах, для производства которых нужны современные молекулярно-генетические технологии. В результате получаются совершенно одинаковые, или моноклональные антитела, которые человеку помогают производить особые микроорганизмы, например, это производственные штаммы (расы) особых дрожжей.

Но для того, чтобы дрожжи кроме спирта, начали производить моноклональные антитела, в их генетический код, в их наследственную информацию должны быть введены особые гены, участки нуклеиновых кислот, которые искусственно сформированы, и которые раньше у дрожжей не встречались. Чтобы создать такой искуственный ген, который кодирует создание белков нужных антител, необходима очень высокотехнологическая промышленность. Причём этот геном должен быть не просто создан, его вживляют в клетку дрожжей, а затем размножают и поддерживают этот клон. После этого произведенные антитела собирают в «чистом виде». Таким образом, дрожжи становятся поставщиками чрезвычайно важного продукта, своеобразным «медицинским животным».

Известно несколько таких препаратов, которые применяются в ревматологии, в том числе для лечения артритов. Это Ремикейд и его аналоги, которые ингибируют фактор некроза опухоли (ФНО), и относятся к иммунодепрессантам. Это ритуксимаб, или Мабтера. Мабтера - это противоопухолевый препарат, который изменяет функцию В-лимфоцитов, и применяется при активной форме тяжёлого ревматоидного артрита. Это такой препарат как Оренсия, или блокатор стимуляции Т-лимфоцитов. Последний препарат также применяется для улучшения активности взрослых пациентов с тяжелым активным ревматоидным артритом.

Следует напомнить, что все эти лекарственные препараты назначаются только в том случае, когда пациент плохо переносит базисные средства, или отвечает на них недостаточно активно. Таких ситуаций довольно много, ведь многие базисные препараты являются агрессивными, и вызывают большое количество побочных эффектов, например тот же самый Метотрексат.

Все моноклональные антитела обычно вводятся внутривенно в виде инфузии, и стоимость их весьма и весьма высока, поэтому за многие из них пациентам необходимо буквально сражаться с чиновниками, несмотря на то, что многие из них должны быть пациенту даны бесплатно. Так, стоимость самого дешёвого инфликсимаба (дженерика Ремикейда) составляет от 11 до 26 тысяч руб за один флакон, а в случае Ремикейда, то есть оригинального средства, цена может доходить до 53 тысяч рублей. Мабтера также стоит в диапазоне от 13 до 45 тысяч руб, а если речь идет о растворе для подкожного введения с высокой дозировкой, то стоимость может доходить и до 120 тысяч рублей. Препарат Оренсия, или абатацепт, также стоит довольно дорого, а блокатор рецепторов интерлейкина, или Актемра, тоже может в своей цене доходить до нескольких десятков тысяч руб.

Почему эти лекарства так дороги? Прежде всего, их очень трудно получить, для этого недостаточно даже самого совершенного фармацевтического производства, это молекулярно-генетическое, биотехнологическое производство. Моноклональные антитела действуют очень избирательно, и поэтому хоть и имеют побочные эффекты, но всё-таки лечебным процессом можно управлять с большим уровнем предсказания.

Именно поэтому все эти современные средства чрезвычайно эффективны, и у пациентов с тяжелыми артритами и высоким риском быстрый инвалидизации моноклональные антитела, если и не останавливают этот процесс, то всё-таки могут существенно отдалить срок наступления инвалидности, например, сделав его вдвое медленнее. Поэтому, если по статистике у человека инвалидизация наступает через 7 лет, то при применении моноклональных антител он будет целых 14 лет, а может и дольше, способным к самообслуживанию и активной жизни. Поверьте, это совсем не малый срок.

Местные средства при артритах

Несмотря на обилие самых современных препаратов XXI века, наш рассказ о лечении острого и подострого, хронического артрита был бы неполон, если мы не рассказали о местных средствах. Их очень много: это и согревающие компрессы, и пояса и наколенники из собачьей и верблюжьей шерсти, и эбонитовые круги, ипликаторы Кузнецова или Ляпко, и аппараты для домашней физиотерапии. Люди прикладывают к суставам бишофит, греют их озокеритом и парафином, делают компрессы из Димексида.

Мы расскажем о нескольких мазях, кремах и гелях, которые в изобилии продаются в любой аптеке без рецепта, и зачастую служат средствами скорой помощи, находясь в любой аптечке. Какая разница между мазью, кремом и гелем? Когда нужно наносить их?


  1. Мазь лучше всего наносить на ночь. Это жирная субстанция, обычно на вазелине или ланолине, Она впитывается очень долго, пачкает одежду, но обладает длительным лечебным эффектом. Поэтому разумнее после нанесения на ночь дать мази время впитаться течение нескольких часов, можно под окклюзионную повязку, например, под пергамент.

  2. Крем ― это эмульсия, взвесь жира в воде, или растворителе. Самым популярным известным кремом можно считать соус майонез, в котором мельчайшие капельки растительного масла распределены в яичном белке или желтке. Крем впитывается гораздо быстрее, чем мазь, буквально в течение нескольких минут, и если тщательно массировать нужное место.

  3. Гель ― это уже не эмульсия, жирорастворимого характера, а водно-спиртовая масса, которая очень быстро испаряется, и оставляет на коже защитную плёнку. Гель проникает вглубь тканей меньше всех, поэтому разумно наносить противовоспалительные гели в проекции крупных суставов, там, где они меньше всего прикрыты кожей, например на область колена или локтя. Можно наносить гель на межреберья, а вот попытка нанести его на ягодицу тучному человеку, чтобы он «сквозь неё» добрался до седалищного нерва, обречена на провал.


Безусловно, мазей, гелей, кремов «от суставов» и воспалительных поражений опорно-двигательного аппарата существует огромное количество. Есть согревающие мази, есть охлаждающие. Приведем по одному представителю от мази, крема и геля, применяющиеся для лечения артритов.

Наятокс (яд кобры)

Рейтинг: 4.9

Наятокс


Наятокс ― это вьетнамская мазь (Вьетнам ― крупнейший поставщик лечебного змеиного яда), и главное действующее вещество ― это яд кобры, а также камфора, метилсалицилат и эвкалиптовое масло. Это средство раздражает кожу, охлаждает и обезболивает, и наилучшим образом подходит при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Это артриты, радикулит, невралгия, воспаление седалищного нерва или ишиас. Наносить на кожу нужно эту мазь небольшим объёмом, по одной-две чайных ложки, втирая в кожу один раз в день. При выраженном болевом синдроме можно наносить дважды в день. Препарат может применяться до 10 дней без назначения врача. Небольшая упаковка этой мази массой 20 г будет стоить от 200 до 250 руб.

Достоинства и недостатки

Наятокс нельзя применять при индивидуальной непереносимости, лихорадке, активных туберкулезных и инфекционных процессах, при истощении, на фоне недостаточность мозгового кровообращения, у пациентов, недавно перенесших инфаркт, и имеющих стенокардию в нестабильной форме. Запрещается применять мазь со змеиным ядом беременным и кормящим женщинам, а также лицам с повреждением кожи в проекции нанесения. Однако Наятокс, примененный правильно, на второй-третий день после возникновения симптомов артрита, интенсивно помогает рассасыванию воспалительного очага, а за счёт раздражающего, отвлекающего влияния камфоры немного охлаждает и успокаивает.

Диклофенак (Вольтарен Эмульгель)

Рейтинг: 4.8

Диклофенак

Выше мы уже описывали Диклофенак в его разных формах. Теперь Новартис, продолжая «линейку» Вольтарена в разных формах, выпускает Вольтарен Эмульгель, в виде геля для наружного применения. Самая дорогая туба, 2% диклофенака массой 100 г будет стоить недешево: от 580 до 750 рублей, но этого количества хватит надолго. Туба 1% диклофенака массой 50 г обойдется уже в 356 рублей. А небольшой тюбик массой 20 г можно приобрести даже дешевле 200 рублей. Да это средство недешевое, но Диклофенак при местном применении, особенно при сочетании его с таблетированной формой, интенсивно снимает боль, отёк, воспаление, уменьшает жар в суставе, облегчает сон при ночных болях и улучшает амплитуду движения.

Показано это средство при самых разных болях вследствие патологии опорно-двигательного аппарата, при ревматоидном артрите, при ушибах мышц и растяжениях. Наносить средство надо 3 раза в день, размер дозы ― не больше крупной вишни или грецкого ореха. Желательно после втирания вымыть руки, поскольку гель имеет специфический запах. В том случае, если необходимо лечение мелких суставов пальцев рук, то, само собой, руки мыть не надо.

Достоинства и недостатки

Выше мы писали о том, что Диклофенак ― один из самых активных и небезопасных НПВС. Поэтому не следует его применять без рекомендации врача дольше 7 дней. Препарат обычно не всасывается в кровь в больших количествах, если, конечно, не мазать слишком большие площади кожи. Очень редко и при местном применении может быть крапивница, отёк Квинке, а контактный дерматит и сыпь могут развиваться довольно часто, но всё-таки реже, чем один случай на 10 использований. Средство противопоказано к нанесению на кожу при склонности к возникновению аспириновой астмы, непереносимости аспирина, беременным и кормящим женщинам, детям до 12 лет, а также в случае наличия ран и царапин в месте нанесения. Весьма осторожно нужно применять это средство при хронической печеночной и почечной недостаточности, и не допускать попадания геля на слизистые, и в глаза.

Ибупрофен (Долгит)

Рейтинг: 4.8

Долгит-крем (ибупрофен)

Долгит-крем содержит пятипроцентный ибупрофен, и туба массой 50 г будет стоить от 120 до 140 руб. Долгит-крем выпускается в Германии, и применяется для лечения патологии опорно-двигательного аппарата. Это ревматические боли, артриты, артрозы, люмбаго (поясничный прострел), и радикулит. Крем обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Он уменьшает отёчность, покраснение, улучшает объем движения в суставах, температура над поверхностью воспаленного сустава уменьшается. Наносить препарат надо от 3 до 4 раз в день, и втирать легкими движениями в необходимое место. Вполне достаточно полоски крема длиной 4-6 см. Не забудьте, что крем в отличие от мази, всасывается довольно хорошо, если достаточно активно массировать пораженную зону.

Достоинства и недостатки

Крем противопоказан при гиперчувствительности к ибупрофену, у беременных и в период грудного вскармливания, его не применяют у детей до 14 лет, хотя сам ибупрофен в виде Нурофена прекрасно назначают детям, как жаропонижающее средство. Но дело в том, что в этом креме, кроме чистого ибупрофена, есть ещё вспомогательные добавки, например, солкетал, изопропанол, полоксамер, и другие добавочные вещества, на которые у детей может быть непереносимость.

Но если у вас есть Долгит-крем в домашней аптечке, то знайте, что в случае вывихов, растяжений, ушибов или симптомов артрита он может на короткое время уменьшить боль, отёчность, припухлость, снизить температуру над пораженным суставом, и увеличить амплитуду движений. Этого времени вполне хватит, чтобы посетить травмпункт или врача, получить квалифицированную медицинскую помощь, зайти в аптеку, вернуться домой, и начать лечиться тем, что назначил врач.

Заключение: охлаждать или греть?

В самом начале воспалительного процесса, когда в суставе прогрессирует воспаление, когда боль усиливается, усиливается покраснение и отёк, то ни в коем случае нельзя сразу применять согревающие мази, прикладывать тепло, париться в бане или проводить грубый, согревающий массаж с растиранием.

Ведь именно в этот период и так в сустав устремляется кровь, а дополнительное усиление кровообращения в суставе приведет к еще большему отеку и быстрому усилению боли, поскольку воспаление еще только развивается, а вы ему помогаете.

В этот момент как раз помогут охлаждающие мази, содержащие мятное масло. Можно даже просто помазать начинающий болеть сустав эфирным маслом перечной мяты, разведя его с базовым растительным маслом, например, подсолнечным, в консистенции один к десяти. Такой состав будет приятно холодить, и отвлекать, и на сустав можно положить влажный или холодный компресс. Не зря наши предки накладывали на больные суставы при артрите листья свежего лопуха. Горячий сустав, обернутый прохладным листом лопуха, из лопуха интенсивно испарял воду, лист лопуха остановился прохладнее, и уменьшал боль.

А вот через 2-3 дня, когда максимальная фаза воспаления уже миновала, необходимо применять и согревающие мази, и сухое тепло. Они будут обладать рассасывающим эффектом, улучшать отток крови от сустава, уменьшать отек и распирающие боли, увеличивать амплитуду движения. Это надо запомнить: именно когда начинается улучшение, заканчивается нарастание отека и усиление боли, то тогда и можно осторожно начинать «распаривать косточки». Если это сделать в самом начале, то это приведет к резкому усилению болевой симптоматики.



Оцените статью

 
Всего голосов: 1, рейтинг: 4
Внимание! Данный рейтинг носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.
Комментарии
Загрузка комментариев...